寒热很容易区分吗？有时是的，有时不是。明察寒热，往往决定了用药方向。本文通过两个医案，深度揭示寒热的变化莫测。
《素问》云：“少阴之脉，色荣颧(quán)，骨热病也。荣未夭日，令且得汗。”
阳明病或少阴病、厥阴病，乃至太阳病、太阴病，都可见到颧红。荣未夭日，无里虚证或无荣血不足，可以发汗，指的是阳明病辛寒法解表清热。少阴病厥阴病，荣已夭的颧红，就难治一些了，也不能随便发汗。所以，颧红并不意味着少阴病，也未必都按少阴经脉治疗。
表里虚实之外，寒热辨也是个重头。
案1：怕冷拉肚子，却也有热证
最近手头两个案子。一例，口燥、腹胀怕冷、遇冷咳嗽流涕，大便常不成形，前面用黄芪桂枝茯苓汤，其他症状有缓解但口燥加重、脐部隐痛得暖减轻；温经汤半量用了，腹胀硬痛拒按、不大便，反而加重了里结里热，里寒变里热结。
寒热之间，只隔一线。这样突然发现，黄芪桂枝茯苓汤、温经汤都是加重了热。
温经汤要复杂一些，里面有甘寒的芍药、人参、丹皮、麦冬，这样虚转实，寒转热。这样貌似阑尾炎了。
用薏仁丹皮桃仁瓜子汤，没有桃仁瓜子，用了6g大黄：薏仁48g，丹皮18g，大黄6g，夜间喝了三分之二量，半夜两点时腹胀基本消退，出汗，今晨喝余量，右下腹仍有钝痛、压痛，大便一次，成形（经常不成形）；薏苡仁48g，丹皮18g，桃仁18g，瓜子48g，1剂续进。大黄牡丹汤的第二梯队，这个方好用，拿不准是不是要用大黄牡丹汤，就可以用这个。
瓜子汤1剂后反馈，腹胀痛完全没了，并且大便成形偏干，与以往每每稀不成形，大不相同。
这个病案到这里，里寒大为减轻了。这正是典型的阴病转阳，里寒转热。
寒热辨也不简单，有时候真会错的。
案2：抑郁症，是寒是热
另一个抑郁症案的治疗经过，很明显在寒热上存在分歧，以及虚实补泻上判断的问题，所以治疗起来一直效果欠佳。
有医生认为前面医生的治疗，过用凉药。这实际是误会，用凉药才是对的，只不过虚实上面确实夹杂难辨。
患者多年——大概十来年，蹲不下去，里结很重，但是她的主述很迷惑人，她那个久病变抑郁失眠，怕冷怕风，口干口臭不欲饮，饮冷不适，结果是大柴胡证。如果用温药，或者补法，肯定不行。怕冷怕风，肚子还怕凉呢，怕饮凉水，饮凉不适，当然不敢下。
这次也是因为针刺腹部，才发现必须下法，否则还是不会想到大柴胡。半量大柴胡用到第6剂上，症状有很多缓解，但舌裂纹并没有好转，腻苔消退也停止了，而且是灰腻浮苔。
这是什么问题？这是寒湿在内的里结；结果转方栀子大黄汤2剂，裂纹立即明显合拢，里热去了里寒湿就凸显，虽然还是里热结，但是偏虚有寒。
寒热夹杂很复杂，还有虚实补泻方向问题。某师兄一直认为要用热药温补，结果还是不行。非得阳明药才行。这个患者病很多年了，可以说遍访名家。治疗反反复复，但是也有改善，以前吊不起气，气短乏力，还真想不到会用下法，现在大柴胡一周都不会气短，前面温补药治疗还是有功的。
打个比方，前面都在用怀中揽月，正好使得上大摔碑。并不是说我比前面的医生高明，有个时机的问题，时也命也。
所以，病人描述有时候不可靠，还是靠查体，他觉资料太太太重要了。
所以跟我的老师写案子，他觉排在前面，他觉资料与自觉症状结合判断才行。并且寒热表里虚实的六要素与缓急先后，治疗中是可能发生切换的，也就是所谓的“阴病转阳，里邪出表”。