“华山学院”脑血管病前沿系列的第一期，我们邀请了智慧美丽兼具的“女神”——程忻教授为我们带来溶栓的前沿进展。
她首先回首了2011年在华山医院脑血管病防治进展学习班上提出的溶栓“展望”。8年过去了，实现了几条呢？她娓娓道来：
第一，2011年上海市启动“新三年计划”，2014年发布全国第一个溶栓地图，希望通过改善院前急救来使更多患者受益。第二，2011年EXTEND研究已经开始进行，期待它带来的超时间窗溶栓的循证证据。第三，增强溶栓疗效方面，2015年已经实现动静脉联合治疗，新型溶栓剂TNK逐渐走入视野中。第四点减少症状性颅内出血的风险方面虽然虽然进步不大，但前三点过去8年中已有一些新进展并取得一些成绩。
接下来，程忻教授集中围绕急性卒中静脉溶栓时间窗的延长和溶栓药物的最新进展来进行详细解读。
一
急性卒中静脉溶栓时间窗的延长
静脉溶栓的时间窗从3 h扩大至4.5 h用了13年的时间；而血管内治疗的时间窗仅用了3年就从6 h拓宽至24 h。在高度影像学筛选下，无论是DAWN研究还是DEFUSE 3研究都带来了史上最佳的临床疗效——每2人就有1人获益，3个月mRS的评分与6 h内接受治疗的患者相似。
临床中醒后卒中或不明时间的患者约占到25%和30%，既往的rt-PA的溶栓适应证、指南以及五大血管内研究均将其排除在外，但是有研究提示，这部分患者虽然是在醒后发现症状，但其实有大部分是在醒来的一刹那产生症状，因此他们可能也是时间窗内的患者。
德国的Thomalla教授在2009年发表文章提出通过DWI-FLAIR不匹配可以识别发病3 h内的卒中患者，运用这一原则即可筛选醒后但是在发病3 h内的卒中患者。由他牵头的WAKE-UP研究2013年公布了研究方案，这一研究是欧洲多中心，随机、双盲安慰剂对照研究，是醒后卒中第一个3期临床研究。但由于研究经费不足，该研究提前终止，但结果仍然是阳性的。
EXTEND研究于2010年启动，基于灌注成像经过自动化后处理软件进行分析。以“低灌注区体积/梗死核心体积＞1.2；低灌注体积-梗死核心体积＞10 ml；梗死核心体积≤70 ml”作为错配标准。
EXTEND-IV研究2019年在ESOC上才公布结果。65%的患者仍然是醒后卒中患者，并且筛选的是有大血管闭塞的、梗死核心较小但低灌注区比较大的患者。因此对于很多有大血管闭塞的患者直接进入到血管内治疗，无法录入这一研究，也导致该研究进行得非常缓慢。最终调整后，结果同样是阳性的。
二
急性卒中静脉溶栓的影像选择
Thomalla教授在2019年发表的一篇综述中总结了目前急性卒中溶栓的影像选择策略，可供医生朋友参考。对于发病时间在4.5 h内的卒中患者，通过CT平扫或CTA来选择大血管闭塞的患者进行血管内治疗或溶栓；对于发病时间在4.5 h~24 h的患者，可以考虑运用CTP或MRI来选择患者；对于不明发病时间的患者，首选MRI，次选CTP。
三
腔梗患者溶栓的临床获益
WAKE-UP研究同时发现，通过DWI-FLAIR的错配筛选出108例“真正”的腔梗患者，经分析比对发现其获益趋势与非腔梗患者是类似的。
本讲中关于新型溶栓剂、血压的控制范围及静脉溶栓的未来方向等问题，敬请期待本周四（29日）晚8：00壹生神经学院的直播，程忻教授将进行详细解读！
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