内容提要：
新冠病毒肺炎疫情期间，由于疾病的因素、心理因素、社会因素，导致心律失常发生率显著增加，积极预防，有效诊治心律失常是减少新冠病毒肺炎并发症、降低死亡率的重要环节。
本文作者：武汉大学人民医院心内科 吴钢
编辑 | 中国医学论坛报 寒林
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从2019年12月开始，新冠病毒肺炎正在我国很多地区爆发性流行，这是一种传播速度快、扩布范围广、致死率高的急性传染病。迄今已经感染7万多人，造成数千人死亡。患者常以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状；重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭。从目前对感染人群的观察来看，新冠病毒肺炎的临床表现不仅限于呼吸系统，而是可能导致多个系统的损害。比如，导致消化系统的症状，患者出现恶心、呕吐、腹泻、上腹痛等。新冠病毒同样对心脏也能造成不同程度的损伤，早期的报告也提示有些患者可发展为心肌炎，并发各种心律失常。第一例因新冠病毒肺炎死亡的患者，就是死于呼吸窘迫、心力衰竭和心脏骤停。因此，加强对心律失常的管理非常重要。
新冠病毒肺炎导致心律失常发生或加重
据美国心脏病学会（ACC）发布了一份临床公告，新冠病毒肺炎患者有19.6％ 出现了急性呼吸窘迫综合征、16.7％患有心律失常、8.7％出现休克、7.2％的患者出现急性心脏损伤(图)。心律失常的发生率接近呼吸窘迫综合征的比例，这是很高的。究其原因，虽然目前还没有明确的病理学证据（解剖例数太少，仅2例）证实该病毒可导致心肌损害，但是临床上已经有大量的数据显示，很多患者的心肌受到侵袭，如超敏肌钙蛋白升高。病毒导致的心肌损害和传导系统损害是心律失常发生的重要原因。当然，呼吸系统损害，患者处于缺氧状态、发热、酸碱失衡等也是导致心律失常发生或加重的重要原因。
ACC发布的关于新冠肺炎的临床公告
合并心律失常的患者导致新冠病毒肺炎加重
从开始的临床观察就发现，合并有严重疾病的患者死亡率高，这些疾病包括慢性阻塞性肺疾病、肺部肿瘤、心肌病、陈旧性心肌梗死、严重心律失常、血液系统疾病、严重衰弱等。轻症患者往往血压升高、心率加快；重症患者则血压下降。如果合并有严重心律失常，如室速、快室率房颤，很容易诱发心力衰竭，患者血氧饱和度在短期内快速下降，增加抢救的难度。
未感染者心律失常发生增加或加重
我们发现，在新冠病毒肺炎流行期间，非肺炎患者心律失常的发生率大幅度增加，原有心律失常患者有病情加重的趋势。主要原因有以下几种。
1、心理因素。
这是主要原因。对疫情过度恐惧，怕感染，觉得现有防护措施无法保证安全，感到无助、恐慌。对家人和朋友的状态过度担忧；每天被各种负面新闻和传言所困扰，无所适从，极度焦虑。
2、心律失常得不到有效管理。
疫情时期，交通阻滞，医院门诊几乎停止运作，患者求医困难；各医院挤满了发热患者，或者由于害怕感染肺炎而不敢去医院看病；有些药物难以购买。这些导致心律失常患者的随访和管理几乎停顿。
3、心脏的基础疾病得不到有效治疗。
许多慢性心脏疾病，如扩张型心肌病、心肌梗死、慢性心力衰竭，甚至高血压，没有得到有效的诊治。
非新冠病毒肺炎合并心律失常
1､由于过度恐慌和普通支气管炎（也有发热和呼吸道症状，患者多极度恐慌）导致的心律失常多为窦性心动过速。
特点：静息状态下心率可以正常或稍快，谈论疫情或活动即心率显著加快，多伴有严重失眠、多汗、乏力。部分患者甚至出现明显的气促，活动耐量显著降低，要和心衰鉴别。
鉴别要点：此类患者症状表现不稳定，易于被诱导，Pro-NTBNP正常，心脏彩超无异常发现。房颤患者则表现为突发心室率增快，既往的药物难以控制，既往已有心脏扩大者，甚至真的诱发心衰。室性早搏的患者则表现各异，有的发作次数明显增加，由每天数百次早搏，骤然增加到上万次，心悸明显加重；有的患者由于窦性心动过速，早搏反而减少。
治疗：对这类患者进行心理疏导非常重要。检查确定其新冠病毒DNA阴性、核酸检查阴性、肺部CT没有病毒性肺炎的表现，这些都是排除新冠肺炎的标准，也是解除患者思想负担的重要依据。这类患者往往有交感神经过度兴奋。主要的治疗药物是倍他乐克，抑制交感神经活性，抑制窦房结功能，控制房颤患者心室率，减少早搏的发生。此外，还可以用参松养心胶囊，其能够减少早搏、房颤发作频次，缩短发作持续时间，同时有改善供血、改善心功能、调节植物神经、镇静、安神的作用，对于紧张焦虑、心慌胸闷、乏力、睡眠差的患者尤其合适。对于基础心率缓慢或伴心功能不全的早搏、阵发性房颤的患者，目前临床的药物比较难选，也可以应用参松养心胶囊。
2､合并严重的器质性心脏病患者
特点：表现为原有心律失常加重，也可能会新发房颤和室性早搏、室速等各种严重心律失常。
治疗：对这一类患者，除了上述措施外，要积极加强原发病的治疗。ACC公告指出，新冠病毒肺炎流行期间，心血管疾病的患者要严格使用指南推荐的、稳定斑块的药物（如他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林），可以为心血管疾病患者提供额外的保护。我们认为，心衰患者也应当持续使用ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂等基础药物，也可应用沙库巴曲缬沙坦等药物。除了上述措施，虽然条件有限，仍然应该通过网络、微信、电话等手段对有基础心脏病的患者进行随访，提供建议，以免患者中断治疗。
3､对于随访困难和购药困难的患者
大部分服用华法林的房颤患者无法检测INR，导致无法根据INR调整华法林用量。而疫情期间，饮食变得与平时不同，患者往往只能购买超市提供的蔬菜和肉类，不能自由选择；加之情绪焦虑、睡眠差、服药时间改变、服药不规律，或听信传闻，盲目服用各种预防药物，这些都会导致INR容易波动，增加患者卒中及出血的风险。
我们建议有条件的患者在家监测INR，并定期联系医生。如果不能监测INR，可以考虑改用新型口服抗凝药物（NOAC），前提是既往肝肾功能正常，停用华法林3-5天。
对于购买药物有困难的患者，如当地没有胺碘酮（可达龙）的患者，可以改用国产胺碘酮或普罗帕酮。改药后要加强监测，根据心律失常发作情况和心率情况，调整用药并观察副作用。
新冠病毒肺炎合并心律失常
特点：轻症新冠病毒肺炎患者，往往不合并心律失常。重症新冠病毒肺炎患者容易合并心律失常，但此时呼吸道症状严重，往往会掩盖心律失常的症状。常见的心律失常为窦速，表现为心悸；如果合并房速、房颤等，则会出现明显的乏力、胸闷；合并室性早搏、短阵室性心动过速，则出现心悸、头昏，甚至晕厥。严重者，在患者炎症风暴阶段，容易发生持续性室速，甚至室颤，危及生命。
治疗：
1､加强对新冠病毒肺炎的治疗。根据国家公布的新冠病毒肺炎的诊疗指南（已有第6版）进行诊疗。
2､除了关注新冠病毒对心肌的损害，也要警惕治疗新冠病毒肺炎药物对心肌的损害及致心律失常作用。比如洛匹那韦/利托那韦，有一定的心脏毒性，有导致传导阻滞的报道。而中药，由于成分复杂，里面既有抗心律失常的药物，如羌活；也有致心律失常的药物，如麻黄。其对心律失常的总体效果难以估计。
3､如果患者仅仅是窦性心动过速，可以考虑使用β受体阻滞剂和（或）参松养心胶囊，对控制心率、减轻患者的紧张情绪有效。如果合并房性、室性早搏或短阵室速，也可以考虑使用β受体阻滞剂和（或）参松养心胶囊。上述心律失常往往随着肺炎症状的缓解而自行消失。
4､如果合并房颤，要用CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分进行评估，有抗凝指征者进行抗凝治疗。迄今没有证据表明新冠病毒肺炎患者属于抗凝治疗的禁忌。选择抗凝药物时，要优先考虑NOAC，因为服用华法林要监测INR，增加了医护人员与患者的接触，也增加医护人员感染的风险。另外，不论选用华法林还是NOAC，都要注意其与新冠病毒肺炎治疗药物的相互作用。华法林的相互作用见下表，而NOAC与洛匹那韦/利托那韦、贯叶连翘有相互作用。原则上，NOAC尽量不与这些药物合用，如需合用，要监测血浆浓度，调整剂量。
新冠病毒肺炎治疗药物与华法林的相互作用
新冠病毒肺炎患者合并的房颤如需复律，建议使用普罗帕酮、伊布利特或维纳卡兰等。考虑到胺碘酮的肺纤维化等副作用，目前不建议使用。如果需要维持窦律，同样不建议使用胺碘酮，而考虑使用普罗帕酮。如果采取心率控制策略，则洋地黄类药物、β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂均可使用。心室率的控制目标建议为不超过110次/min。
5､如果患者合并持续性室速，则应立即进入抢救流程，予以静脉滴注胺碘酮，必要时电复律。如果发生室颤，则应启动CPR，并立即电复律。
作者简介：
武汉大学医学博士、美国梅奥诊所博士后
主任医师、教授、博士生导师
武汉大学人民医院心律失常中心副主任
全国心血管介入诊疗技术培训基地导师
中华医学会心电生理与起搏分会中青年电生理委员会副主任委员
中国医师协会心律学专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常委
中华医学会心电生理和起搏分会第六届青年委员会秘书长
中国医师协会心律学专业委员会第一届青年委员会副主任委员
中华医学会心血管病分会急重症学组委员
中华医学会心电生理与起搏分会房颤工作委员会委员、心衰器械植入委员会委员、左心耳封堵工作委员会委员、起搏工作组成员
中国医师协会心力衰竭委员会第一届青年委员会常委
主持国家基金3项，世界健康基金会项目1项
发表论文60余篇，第一或通讯作者论文37余篇，主编专著5本
获国家奖科技进步奖二等奖2项，国际大会优秀论文奖3项