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我市9月1日起执行城乡居民基本医疗保险市级统筹办法
《定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法（试行）》经2019年8月27日定西市政府第67次常务会议审定同意，并于2019年9月1日起执行。《统筹办法》以本市行政区为单位，按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理“六统一”的要求组织实施。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，统一政策、预算管理，公平普惠、综合保障的原则,建立市、县区责任明确、基金预算管理、部门联合实施的工作机制。
一、参保缴费
《统筹办法》规定，全市除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民（包括外来人口）和参加职工医保有困难的农民工、灵活就业人员均可参加城乡居民基本医疗保险。登记缴费期为每年1月1日至12月31日，符合条件的城乡居民应当在每年7月1日至12月20日办理下一年度参保缴费手续，享受次年度医疗保险待遇。新生儿母亲当年参保，新生儿患者自出生之日起90天内随母亲享受基本医疗保险待遇。新生儿自出生之日起90天内应当办理本年度城乡居民参保缴费手续，自缴费之日起享受本人本年度城乡居民医疗保险待遇。因故退出职工基本医疗保险人员、复员退伍人员、刑满释放人员，应当自情形发生之日起90天内办理参保手续，并从缴费之日起90天后享受缴费年度内的城乡居民基本医疗保险待遇。
二、待遇保障
《统筹办法》规定，城乡居民基本医疗保险统一使用《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》。其中,使用“甲类目录”所发生的费用,按城乡居民基本医疗保险报销比例报销；使用“乙类目录”所发生的费用,先由个人自付10%,再按城乡居民基本医疗保险报销比例报销。超出政策范围和支付标准的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。使用三个目录中“甲类目录”发生的费用和“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例后的费用,以及部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施(床位费)符合相关规定支付标准的费用即为政策范围内费用。
普通门诊费用为每人每年100元，在县级定点医疗机构按50%比例报销；乡、村定点医疗机构按70%比例，不设门诊日诊疗报销封顶额度。
慢性特殊疾病门诊费用根据省上发布的病种分类别纳入报销范围，按政策范围内费用的70%（乙类目录先由个人支付10%后计算）比例报销。年内报销限额为：I类20000元，Ⅱ类10000元，Ⅲ类3000元，Ⅳ类2000元；尿毒症透析治疗60000元；苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）14000元。患有两种以上慢性特殊疾病的，应选择报销其中一种限额最高的门诊费用，不得重复报销。
住院费用按照乡级、县级、市级和省级起付线和报销比例分别为200元80%、500元70%、1000元60%和3000元50%。住院医疗费用年度最高支付限额为8万元（重大疾病除外）。
建档立卡贫困人口与普通参保人员同等执行起付线等政策，报销比例比普通人群提高5个百分点。
参保患者在市域内村、乡镇、县区定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医药适宜技术和使用中药饮片所发生的政策范围内费用，在相应级别医疗机构报销比例基础上提高10个百分点。
康复项目按照原卫生部等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)和人社部《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）文件规定执行。
参保居民基本医疗保险统筹基金支付住院床位费报销限额：乡镇级卫生院21元/床/日；县级医院23元/床/日；市级医院27元/床/日；省级医院32元/床/日。床位费实际发生额低于以上标准的，按发生的实际费用结算。
单病种诊疗不设起付线，按市医疗保障部门与定点医疗机构协商确定的单病种和付费定额标准，由医疗保险统筹基金和参保患者个人共同承担。参保患者出院时支付应由本人承担的额度及不列入病种费用的其它医疗服务费用；应由医疗保险基金支付的，定点医疗机构记账后向医保经办机构申报结算。费用超出定额的部分由定点医疗机构承担，结余留用。
推行分级诊疗制度。符合分级诊疗病种诊疗的参保患者应在市域内相应级别定点医疗机构就医。对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线。上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的,下级定点医疗机构结算时免计起付线。
对未按分级诊疗制度办理转诊手续的,产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销。除省上确定的重大疾病外,在省级定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销,在市级定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销,在县级定点医疗机构越级诊疗的按分级诊疗病种定额标准的60%报销。
对未办理异地就医备案的，在相应级别医疗机构报销比例的基础上降低20%报销。
参保城乡居民医疗费用按现行基本医保政策规定报销后，符合政策的纳入大病保险，按省上政策规定执行。
对城乡低保全额保障对象(城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象)、特困供养人员、孤儿、城乡低保差额保障对象、建档立卡贫困人口、城乡低收入家庭等对象政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险后的部分实施医疗救助，但不得重复救助。具体救助对象、救助标准按相关规定执行。
连续参保患者跨年度住院的，按照出院年度标准报销医疗费用；未连续参保的，按参保年度标准只报销参保年度医疗费用。
三、基金管理
《统筹办法》规定，城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民基本医疗保险费按国家和省上公布的筹资标准执行一次性年缴费制，市级财政设立专户，实行“收支两条线”管理，统一调度和使用。
基金支付实行申报审核，各县区定点医疗机构每月向县区医疗保障部门报送支出情况，由县区医疗保障部门审核上报市医疗保障部门，市医疗保障部门审核汇总后向市财政部门申请支出计划，市财政部门审核后划拨到市级城乡居民基本医疗保险基金支出户，市医疗保障部门拨付至各县区城乡居民基本医疗保险基金支出户。
医疗保障部门依据服务协议,建立定点医疗机构周转金制度。以上年度月平均基金使用额度为标准，年初给定点医疗机构借支2个月的周转金,签订借款协议,年底统一清算。
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，全市统一编制和执行城乡居民基本医疗保险基金收入预算、支出预算，明确市、县区责任。城乡居民基本医疗保险费征收机构、财政部门、医疗保障部门要严格按批准的基金预算和规定程序执行，未经批准不得随意调整。
市医疗保障部门要加强对预算执行情况的跟踪和分析，确保医保基金每年略有结余，达到可支付4-6个月的合理水平。
建立城乡居民基本医疗保险基金风险预警机制，医保经办机构要对基金运行情况实时监控、分析、预警,确保基金安全。建立基金缺口分担机制。市级统筹前各县区基金缺口由县区承担。市级统筹后基金缺口按相关规定执行。
《统筹办法》规定了城乡居民基本医疗保险基金不予支付的8种情形：（一）在非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；（二）违反价格政策，超过价格部门规定医疗收费标准；（三）自杀、自残的(精神病除外)；（四）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；（六）在国外以及香港、澳门、台湾地区就医的；（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；（八）按有关规定不予支付的其他情形。
四、定点管理
《统筹办法》规定，城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理制度，由县区医保经办机构评估确定并签订服务协议。 定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
定点医疗机构使用自费药品、自费诊疗项目和自费检查项目，须预先告知患者或者家属同意。严格执行 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度。
实行基本医疗保险费用总额控制,合理确定定点医疗机构费用总额。医保经办机构按照当年基金收入情况、上年度医保基金实际支付情况、物价水平、参保人员医疗消费水平等确定定点医疗机构支付的年度总额。推进医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组(DRGs)等付费方式改革,引导医疗机构有效控制医疗费用不合理增长。
五、部门职责
《统筹办法》明确了医疗保障、财政、税务、卫生健康、审计、民政、教育、公安、市场监管、退役军人、残联等部门的职责。
市、县区政府将城乡居民基本医疗保险工作纳入年度目标管理，包括参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金安全等。乡镇政府、街道办事处负责辖区内城乡居民的政策宣传、参保登记等，配合税务部门完成基金征缴工作。
六、监督考核
《统筹办法》规定，医疗保障部门要加强对定点医药机构的监督检查和考核,建立准入和退出机制，督促定点医药机构自觉遵守医疗保险规定。鼓励个人、组织对违反城乡居民基本医疗保险政策规定、侵害参保人员利益以及侵占城乡居民基本医疗保险基金的行为，向有关部门举报、投诉。承担城乡居民基本医疗保险经办业务的商业保险机构要利用信息化手段,实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控,通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用,促进合理诊疗、合理用药,规范医疗服务行为。参保城乡居民、医保经办人员、定点医疗机构、药品经营单位等个人和单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民基本医疗保险基金的, 由相关职能部门严格按照有关规定进行处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
来源：定西医保