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导读：既往认为，对于伴有2型糖尿病（T2DM）的肥胖人群来讲，体重减轻可以改善健康状况，降低多种疾病发生风险，提升”外在美和内在美“，可以说是一举两得。但是一项最新的研究结果为我们泼了一盆冷水。这项发表于Diabetes care的研究表明，对于某些超重/肥胖人群来说，通过强化生活方式减肥，心血管事件风险反而会增加，这是怎么回事？小编带您一探究竟。
本项研究的参与者之一，来自荷兰乌得勒支大学医学中心的内科学专家Jan Westerink博士讲到：“对于某些超重/肥胖的2型糖尿病（T2DM）患者来说，通过强化生活方式减肥，并不一定都能带来心血管疾病预防的益处，甚至还可能带来风险增加的负面作用。对于这部分人群来说，哪种方式的生活干预能够带来获益，尚不清楚，还需要进一步研究。”
研究描述
Jan Westerink博士及其同事对Look AHEAD研究进行了事后分析，研究共纳入4901名肥胖或超重的T2DM患者。参与者被随机分配到标准护理对照组（给予糖尿病治疗支持和教育）和强化生活方式干预组（要求参与者每天热量摄入≤1800千卡，每周进行中等强度运动至少175分钟）。
利用惩罚Cox回归模型，研究人员对参与者4项主要心血管事件（MACE，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中、因心绞痛住院和心血管死亡事件）的10年风险进行了预测。并且根据预防效果的不同，将参与者进行了四分位分层，进一步评估了强化生活方式干预在MACE预防方面，对于不同人群带来的”利与弊“。
Look AHEAD研究简介
Look AHEAD研究是一项多中心、随机临床试验，旨在观察通过生活方式干预减重的长期效果。研究纳入5145例BMI≥25kg/m^2的超重或肥胖2型糖尿病患者，以1︰1比例随机予以强化生活方式干预或标准化护理。2012年9月，初步数据显示干预组与对照组在非致死性心梗、非致死性卒中、死亡或因心绞痛住院发生率方面无显著差异，研究被提前中止。而本项研究是对Look AHEAD研究的事后分析。
研究结果
强化生活方式干预组共纳入参与者2448名，平均年龄为59岁，41%为男性，14%伴有CVD病史，平均BMI为36kg/m^2。纳入实验前，T2DM病程平均为5年。按照治疗效果的不同将参与者进行了四分位数分层，研究中位随访时间为9.4年，期间共计出现MACE事件799次。
1.风险预测
总体上看，标准护理组10年MACE预测风险升高了15%，强化生活方式干预组的上述风险降低1.3%，但是需要注意的是波动范围较大（风险由降低39%至升高43%），增加了研究人员对存在异质性结果的猜测。
2.强化生活方式减肥，利弊兼有
不出所料，强化干预减肥带来的结果，在不同参与者中具有明显的差异。与对照组相比，干预组中第一四分位数参与者10年MACE预测风险显著降低36%（HR 0.64，95%CI 0.49-0.83），第二、三四分位数参与者的相关获益并没有达到统计学上的显著差异，HR分别为0.81（95%CI 0.58-1.14）和0.1.13（95%CI 0.80-1.60），令人惊讶的是第四四分位数参与者10年MACE预测风险不降反升！风险增加了37%（HR 1.37，95%CI 1.09-1.73）。研究期间体重、腰围等指标变化见图2.
注：A，MACE事件发生率（%），对照组（DSE）vs干预组（ILI）；B，风险比（HR）；C，预测绝对治疗效果（%）
图1 MACE风险获益的四分位分层（干预组vs对照组）
A 体重；B 腰围；C糖化血红蛋白；D收缩压，E低密度脂蛋白胆固醇
图2 参与者各项指标变化情况（第一四分位数vs第四四分位数）
3.第四分位参与者具有哪些特征
就人群特征差异而言，MACE风险不降反升的第四四分位数参与者伴有较高的HbA1c水平（8.5%）。并且，与第一四分位数参与者相比，伴有心血管疾病史的比例更高（37% vs 10%），使用胰岛素的比例更高（26% vs 17%），使用他汀类药物的比例更高（54% vs 45%）以及伴有大量白蛋白尿的比例更高（7% vs 1%），P值均＜0.0001。
表1 人群特征
小结与讨论
本项研究是针对LookAHEAD试验结果的事后分析，主要评估了在超重/肥胖T2DM群体中，强化生活方式减肥带来10年MACE预估风险获益的差异性。并且进一步分析了参与者人群特征的区别。
相比对照组，强化生活干预令第一四分位数的超重/肥胖T2DM患者的10年MACE风险降低达36%，第二、三四分位数参与者的获益不明显，而第四四分位数患者上述风险不降反升（风险增加37%）。第四四分位数人群往往伴有较高的HbA1c水平（8.5%），心血管疾病史的比例更高，使用胰岛素的比例更高，使用他汀类药物的比例更高以及伴有大量白蛋白尿的比例更高。
目前，大多数指南均推荐在T2DM治疗过程中进行生活方式干预。欧洲预防心脏病学协会近期发布的一项立场声明中也明确强调了运动对于T2DM伴有心血管疾病患者的重要性，理由主要是运动可以改善心血管和代谢功能，但仍缺乏权威证据证明其可以带来心血管风险降低的显著获益。本项研究表明，干预组中至少有一个亚组，通过强化生活方式减肥确实能够获得降低MACE风险的获益，这说明至少在一部分人群中，强化生活方式干预确实有效。
但是特别需要注意的是，强化生活方式减肥带来的不仅仅是获益，对于某一部分人来说也可能带来危害。因此，研究人员认为，对于这种治疗方案的选择，应保持谨慎的态度。对于这一部分人群来说，哪些干预措施可以兼顾安全和有效？这是未来需进一步探究的课题。
参考资料：
[1]https://www.healio.com/endocrinology/obesity/news/online/%7Be62f736e-b9dd-4f74-aea2-5dd3052e462c%7D/intensive-weight-loss-fails-to-reduce-cv-risk-among-certain-patients-with-type-2-diabetes
[2] Tamar I. de Vries, Jannick A.N. Dorresteijn, et al. Heterogeneity of Treatment Effects From an Intensive Lifestyle Weight Loss Intervention on Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes:Data From the Look AHEAD Trial.Diabetes Care.2019 Aug. https://doi.org/10.2337/dc19-0776