天雨路滑崴了脚,回顾厦门航空8667航班2018.8.16马尼拉降落事故

2020-03-28   顾氏造船厂厂长

雨天走路要当心

厦门航空公司“白鹭”标志

2018年8月16日晚间21时26分,一架隶属于厦门航空公司、执飞从厦门高崎国际机场至马尼拉尼诺·阿基诺国际机场的MF/CXA8667航班的波音737-800型客机(民航注册编号B-5498,至事发当天机龄8年7个月,属半新机,不过按照中国民航的标准属于中年机)从厦门高崎国际机场起飞(原定起飞时间21时05分,延误21分钟,这个时间对于民航来说算不上什么大不了的“晚点”),机上有2名机组成员(机长为韩国籍的Kwon、副驾驶为中国籍),5名乘务组成员、1名安全员以及157名乘客。

厦门航空涂装的B-5498号波音737-800客机

一路上飞行顺利,菲律宾当地时间午夜23时45分左右,MF8667航班飞临阿基诺机场空域,当时机场空域天气情况很不好,根据飞机上的自动气象观测系统接收到的数据,尼诺·阿基诺国际机场空域当时有雷暴和间歇性大雨。机组在放下起落架后和机场塔台取得了联系,当时驾驶飞机的是韩籍机长,中国籍副驾驶负责和地面联络。

机长视角下的阿基诺国际机场跑道

(对话为根据菲律宾民航局的调查报告还原的场景,并不精确,和实际录音对话有出入)

副驾驶:“塔台,厦门8667请求进近。”

阿基诺塔台:“收到,厦门8667,允许进近,请在24号跑道降落。”

副驾驶:“24号跑道,厦门8667收到。”

机长:“建立ILS(仪表着陆系统),航向道和下滑道成功捕捉,襟翼30°。”

副驾驶:“襟翼30°确认。”

机长:“刹车预位。”

副驾驶:“预位确认。”

机长:“着陆速度145(节)。”

副驾驶:“300英尺——200英尺——100英尺——50英尺——”

机长:“雨太大、看不见跑道,找不到参照物,我们要复飞。”

副驾驶:“好的,确认复飞。”

机长:“油门TOGA!”

副驾驶:“TOGA确认!”

机长:“收起襟翼!”

副驾驶:“襟翼收起!”

机长:“收起落架。”

副驾驶:“起落架收起确认。”

本厂长绘制的厦门航空涂装的B-5498号波音737-800客机二视图

第一次进近由于在经过五边后突然遭遇一团暴雨云,导致能见度瞬间降低,MF8667航班机组失去了对24号跑道的目视,且无法找到参照物的情况下。机长在飞机离地还有30英尺的情况下做出了正确的决定:复飞。

机长:“告诉塔台我们复飞了。”

副驾驶:“塔台,厦门8667已经复飞。”

阿基诺塔台:“收到,厦门8667,请重新爬升至1500英尺重新向24号跑道进近。”

副驾驶:“爬升至1500英尺向24号跑道重新进近,厦门8667收到。”

机长:“再来一次,如果在遇到这种情况(指的是在进近过程中遭遇恶劣天气情况)还得中断(进近),可能要去备降机场了。”

副驾驶:“明白了。”

复飞后的MF8667航班于23时53分重新飞过五边,机组重新设置了30°襟翼,放下了起落架,并将自动刹车预位。

本厂长绘制的厦门航空涂装的B-5498号波音737-800客机细节1


本厂长绘制的厦门航空涂装的B-5498号波音737-800客机细节2

副驾驶:“飞行姿态平稳。”

机长:“现在的高度?”

副驾驶:“1000英尺。”

机长:“自动驾驶仪脱开。”

副驾驶:“自动驾驶仪脱开确认。”

机长:“自动油门脱开。”

副驾驶:“自动油门脱开确认。”

机长:“着陆速度145。”

副驾驶:“145确认。300英尺——200英尺——100英尺——50英尺——”

半分钟后,MF8667航班越过了24号跑道入口,航向道偏离在零点附近建立,显示飞机开始向跑道中心线左侧漂移。

副驾驶:“复飞吧。”

机长:“不。”随后他试图通过调整方向舵消除偏流角,随后利用调整升降舵将飞机拉平。

副驾驶:“30英尺——”

机长:“收油至慢车。”

MF8667航班在从30英尺降至10英尺的几秒钟的时间里出现了姿态的左倾,并在跑道中心线的左侧继续漂移。

副驾驶:“10英尺!复飞吧!”

机长:“不,没问题!”

本厂长绘制的厦门航空涂装的B-5498号波音737-800客机细节3


本厂长绘制的厦门航空涂装的B-5498号波音737-800客机细节4

马尼拉当地时间23时54分,厦门航空MF8667航班B-5498号波音737-800客机在阿基诺国际机场24号跑道入口后741米的位置以151节的地速接地,当时机场有风,风速8.5节,风向274°。

飞机(左右两侧的主起落架几乎同时)接地后,自动刹车开始工作,但不知什么原因,自动刹车在五六秒后就被脱开了,而且两具引擎的反推都没有被打开,飞机就这么在24号跑道上高速滑行,继续保持241°航向不变,随后以147节的地速向左偏离离开了跑道道面,三具起落架先后撞上了跑道道面范围之外的混凝土配电箱后折断,左侧发动机舱触地后脱离机翼挂架,随后左侧机翼触地严重受损,最终飞机在距离24号跑道入口约1500米处停稳(冲入草坪200多米),地理位置为北纬14°30 ' 23.7 ",东经121°0 ' 59.1 ",机头指向120°。

脱离机体后滚到跑道另一侧的B-5498号机的左侧引擎,央视新闻客户端

在飞机接地后到冲出跑道后停止的一分钟左右的时间里,驾驶舱语音记录器中又记录到两次副驾驶发出的“复飞”喊声,但机长都没有任何回应。

飞机停稳后,机组立即执行了非正常检查单中的所有记忆项目和参考项目,并且试图通过无线电呼叫救援和通知客舱疏散,但由于前起落架向后方撞击而损害了电子设备舱中的直接连接甚高频 1号到电瓶的E-buss线路,使得飞机此时完全丧失了通讯能力,既无法发出通讯,也无法接收通讯,就连客舱广播系统也无法使用了。机长随后指令副驾驶走出驾驶舱宣布紧急疏散,收到指令后的乘务组和安全员立刻打开前部两侧的出入舱门,放出逃生滑梯开始组织乘客疏散,所有乘客在90秒内被疏散完毕,全机165人全部安然无恙。

事发当时拍摄的B-5498号机,航空物语

这次事故导致马尼拉尼诺·阿基诺国际机场唯一的一条跑道关闭,马尼拉国际机场媒体中心通告:因为跑道关闭原因,该机场当日取消了133个国内、国际航班,致使大量旅客滞留机场(8月17日和8月18日又取消或者延误了198个航班,最终导致25万人次的出行受到影响)。36个小时后,B-5498号机的机体才被转移至不影响跑道运行的区域,阿基诺国际机场航班起降才告恢复。

此次事故按照中国民航标准属于一般性事故(三级飞行事故)。



正在查看B-5498号机损坏情况的菲律宾机场方面的救援人员

此次事故由菲律宾民航局(事故发生属地所在国)主持负责调查;中国民航局(客机管理所在国)、厦门航空公司(客机运营方)派员协助调查;波音公司(客机生产商)、CFM国际公司(引擎生产商)和美国国家运输安全委员会(客机制造所在国的飞安管理机构)提供技术支持。

经过现场勘查、询问当事人、读取飞行数据和还原语音记录器录音,调查组最终在经过将近一年半的调查后得出了厦门航空MF/CXA8667航班2018.8.16马尼拉尼诺·阿基诺国际机场最终结论:(以下内容直接摘自调查报告中文本)

主要原因

1、在进近条件不稳定和目视参考不足时,机长决定继续着陆。

机长未能在接地前保持稳定的着陆进近力矩,飞机向左倾斜,并持续向跑道中心线的左侧漂移。由于降水导致目视参考不足,机长未能正确识别飞机位置和状态。

2、机长未能实施可靠的关系管理。

在整个事件过程中,机长始终没有理会副驾驶要求“复飞”的喊话(前两声还回复拒绝,后两声根本就不加理会了,说明机组的沟通是有问题的)。

次要致因

1、未能实施适当的威胁和错误管理策略

机组成员未能为以下情况讨论并实施适当的威胁和错误管理策略:

•恶劣天气。

•进近着陆时的侧风条件。

•低空风切变的可能性。

•无法使用跑道灯时的NOTAM信息。

2、厦门航空公司复飞政策不完善,公司的标准作业程序关于指导机组成员在飞行着陆阶段“复飞”喊话的项目是不够的。

3、阿基诺国际机场跑道升降带不符合菲律宾民航局的机场标准手册及国际民航组织规定“附件14”的要求

4、阿基诺国际机场跑道不平整的表面和混凝土障碍物对于飞机遭到损坏也是原因。

作为调查的结果,事故调查委员会作出以下安全建议:

1、厦门航空公司审查和加强关于在着陆时一旦监控飞行员发出“复飞”喊话时操纵飞行员应采取的行动的政策。

2、厦门航空制定无故障“复飞”政策,并确保该政策得到执行,通过将其纳入初训和复训来使飞行机组理解这一政策。

3、厦门航空公司对地面复训大纲进行审查,以改进/适应成员关系管理以及威胁和错误管理,应考虑到类似于本事故和在进行飞行数据监控项目时对机组成员访谈得出的其他结论的运行场景。

4、由于事故造成了机场的大面积航班延误和取消以及大量的乘客滞留,马尼拉国际机场管理局需要重新审查失能飞机移出方案,确保设备适合当前马尼拉国际机场的运行。

最终装上拖车被移出机场跑道的B-5498号机

5、菲律宾民航局向菲律宾运营商宣贯上述安全建议。

事件发生后,厦门航空公司采取了以下安全整改措施:

1、审查和修订了有关手册。

2、“复飞政策”得到审查和加强。

3、在波音737飞行员的模拟机初训和复训中,增加了夜间运行期间在雨中和湿污跑道上的训练。这是为了培养在飞行关键阶段的决断能力,提高在恶劣天气条件和特殊环境下的运行能力。

4、深入分析不稳定进近及恶劣天气条件对运行安全的影响。

5、在标准作业程序中规定,在暴雨天气下禁止起飞和降落,在没有跑道中心线灯或中心线灯不可用的夜间飞行时禁止在中雨天气下降落。

6、加强非中国籍飞行员安全文化政策和培训规定。

7、确保中国民航局和厦门航空的所有安全法规、标准和文化理念对非中国籍飞行员有效发布、被接受和执行。

8、分析非中国籍飞行员的关系管理习惯及特点;加强中外飞行员的日常沟通与熟练合作。

9、优化安全会议,以提高多国飞行员之间的合作能力。

10、定义运行风险控制的功能,识别运行系统的运行风险点,向目的机场的飞行机组提供相关天气信息的实时更新。

作为事故的结果之一,马尼拉国际机场管理局对06/24号跑道升降带和混凝土配电箱进行修复。修复工作与所需过渡坡面匹配,也符合菲律宾民航局机场标准手册和国际民航组织规定的可能危及飞机安全的标准。

B-5498性能数据:

机型:波音737-800

乘员:机组2人+载员189人(最大)

长度:39.5米

翼展:34.32米

高度:12.6米

空重:41145千克

最大起飞重量:79002千克

最大商载:20540千克

发动机:两台CFM国际公司CFM56-7B-26涡轮风扇发动机,单台推力107千牛

经济巡航飞行速度:794千米每小时

最大载重航程:3585千米(ERX型为5445千米)

实用升限:10700米