8月17日，中国卒中学会重症脑血管病分会第四届学术年会在首都医科大学附属北京天坛医院忠诚楼召开。北京天坛医院副院长王拥军教授就《2019中国脑血管病临床管理指南》（以下简称《新指南》）进行解读。
《新指南》在2019年6月天坛会首发后，许多医生反馈《新指南》中的概念与以往指南存在诸多不同之处，例如并未提及“短暂性脑缺血发作（TIA）”和“二级预防”等概念，这究竟是什么原因？就大家最为关心的若干问题王拥军教授做了深入解答。站在新的高度，他对《新指南》特意模糊化的4对概念进行了详细阐述。
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一
TIA与缺血性卒中的概念模糊
1
TIA概念的由来
TIA这一概念被提出，最早要追溯至1956年——第二届普林斯顿脑血管病会议上，Fisher教授首次描述了TIA的含义。
1961年，第三届普林斯顿会议上成立了TIA工作组，明确TIA是指单次或多次发作的脑功能异常，发作在1 h内，完全恢复，不遗留任何后遗症。
1965年，第四届普林斯顿会议上，关于TIA概念划定在1 h还是24 h内引发了激烈争论，无论是1 h还是24 h都缺乏真正的依据。由于与会人员都急于在6点钟观看当地的橄榄球比赛，讨论才不能不在5点钟终止。会议决定将TIA这一概念划定在24 h内。
1975年，美国国立卫生院（NIH）将TIA作为独立的疾病概念纳入脑血管病分类中，从此TIA这一概念统治临床三十余年。
2002年，普林斯顿TIA工作组提出用组织学概念替代时间概念。
2009年，美国卒中协会（ASA）正式抛弃了时间概念，采用组织学概念。
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TIA的组织学定义真的实施了吗？
然而，组织概念在临床上可操作性却非常差，无论用CT还是MRI，1.5T和3.0T MRI的标准来进行组织学定义，都差异巨大。
3
TIA和缺血性卒中临床处理需要区分吗？
根据AHA/ASA指南，“卒中症状持续30 min，治疗前无明显改善”是进行溶栓治疗的主要参考依据，TIA的治疗其实并无区别。
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国际背景
近几年发表的大型研究均未区分TIA和轻型卒中，未来TIA的概念很可能会消失。目前临床上NIHSS评分≤3分定义为非致残性缺血性脑血管病，应进行抗血小板治疗；而对于致残性缺血性脑血管病，应进行再灌注治疗，即溶栓和血管内治疗。
二
急性期与恢复期的模糊化
按照既往指南，超急性期定为24 h内是为了进行再灌注治疗；急性期定为24 h~7 d是为了进行病因及发病机制治疗；恢复期定为7 d以上是为了进行二级预防。但是随着临床研究的不断更新，再灌注治疗的时间窗在不断调整（从3 h到24 h）；也不是所有患者都需要进行再灌注治疗；而二级预防也是越早开始越好，那么对急性期与恢复期的概念也应随之模糊化处理。
三
组织窗与时间窗的模糊化
静脉溶栓的时间窗历史上更改过3次，历经24年从3 h拓宽到9 h。2018年发布的WAKE-UP研究针对发病时间不明患者，运用DWI和FLAIR的错配作为存在可挽救脑组织的组织学标准。2019年发布的EXTEND研究则运用RAPID软件多模影像指导下筛选患者。对于还未开展血管内治疗的医院，如果时间窗可以拓展至9 h，对挽救更多患者具有重大意义。
来自斯坦福大学RAPID软件支撑了五项大型临床试验，组织窗未来与时间窗融合为一体或许是未来的趋势。
四
急性期治疗与二级预防的模糊化
对于卒中患者而言，预防复发、降低残疾和死亡都是尽早开始预防和治疗，因此《新指南》中对急性期治疗与二级预防的概念同样进行了模糊处理。
总结
概念模糊化实际上是临床实践的清晰化。