作者：李青大夫 天津市泰达医院
病例分享
患者为50岁男性，身高173cm，体重74kg。2010年痛风首次发作，2013年以后，间隔几个月发作一次，后来几天发作一次，已出现痛风石，一直使用双氯芬酸钠胶囊+秋水仙碱止痛。自2019年6月18日开始服用非布司他，40mg每天。连续用药两周后验血，尿酸由之前的约700µmol/L降到468µmol/L，继续服用非布司他一周后尿酸降至396µmol/L。血肌酐升高，1月份为120µmol/L，6月份为185.6µmol/L，7月份为184.1µmol/L。血压升高，今年1月份体检血压为152/95mmHg，近期检查血压为140/90mmHg，未患有糖尿病，双肾结石病史15年，左肾略有萎缩。患者的估算肾小球滤过率为44.22ml/min，属于慢性肾脏病（CKD）3b期，中度肾衰。
患者疑问，肾衰是由什么原因导致的，下一步该怎么治疗？
病因分析
根据病史分析，该名患者的肾衰应该是痛风性肾病，并且与长期服用双氯芬酸钠也有一定关系。
原因一：尿酸控制不佳
高尿酸血症不仅会导致痛风，也会导致肾损害，称之为痛风性肾病。同时，高尿酸血症不仅是新发慢性肾脏病的独立危险因素，也是促进肾病进展的独立危险因素。研究证实，血尿酸每升高60umol/L，肾脏病风险即增加7%～11%，肾功能恶化的风险增加14%。
与血尿酸正常人群相比，血尿酸水平在420～534umol/L的人群新发肾脏疾病的危险增加2倍，而血尿酸≥540umol/L的人群新发肾脏疾病风险增至3倍。血尿酸水平男性≥420umol/L、女性≥360umol/L者发生终末期肾病（尿毒症）的危险分别增加4倍和9倍。这位患者长期高尿酸控制不佳，发生肾衰竭也是必然结果。
原因二：长期服用非甾体抗炎药
患者所服用的双氯芬酸钠是一种解热镇痛药（非甾体抗炎药），此类药物的主要不良反应之一就是导致急、慢性肾小管间质损伤，长期服用可导致慢性肾衰竭。
此外，解热镇痛药这个“大家族”中，我们耳熟能详的药品还有阿司匹林、消炎痛、安乃近、保泰松、布洛芬、扶他林、美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布等。这些药物具有止痛、抗炎、抗风湿的作用，临床应用较广，主要用于退烧，各种止痛，风湿、类风湿及各种关节炎，痛风急性发作，以及部分自身免疫性疾病等的治疗。但临床上，因解热镇痛药导致的急、慢性肾衰竭并不少见，但更常见的是慢性肾衰竭患者不当使用此类药物导致肾衰加重。
如何治疗？
1.严格控制尿酸达标
长期控制血尿酸水平使之达标是控制痛风发作最有效的措施，也是预防和减轻痛风性肾病的最有效措施。1次痛风发作应将尿酸控制在360umol/L以下，2次及以上痛风发作、痛风石或者痛风性肾病患者，应将尿酸进一步控制在300umol/L以下，并且后者应该长期服用降尿酸药。那血尿酸达到多少就要开始药物降尿酸治疗呢？
只要有痛风发作，或者痛风石，或者痛风性肾脏病，血尿酸超过420umol/L就应该开始药物降尿酸治疗；没有痛风发作，如果同时合并有心血管危险因素，比如高血压、糖尿病、高脂血症、抽烟、肥胖、蛋白尿等，具备其中之一者，尿酸超过480umol/L就应该开始药物降尿酸治疗；如果没有任何心血管危险因素，尿酸超过540umol/L也应该开始药物降尿酸治疗。
目前常用的降尿酸药是别嘌醇、非布司他和苯溴马隆，前两者通过抑制尿酸生成来降尿酸，后者是促进尿酸排泄来降尿酸，一般不建议联合使用。这位患者已经开始使用非布司他，应继续长期服用非布司他治疗，将尿酸控制在300umol/L以下。
2、禁止再用解热镇痛药
目前，急性痛风发作的治疗药物是秋水仙碱、解热镇痛药和糖皮质激素。前两者是一线用药，应首选使用。当这两类药无效或者患者已经发生慢性肾衰竭的情况下，应首选使用激素治疗。一般情况下，也不建议联合用药。
这位患者已经发生肾衰，如果痛风再次发作，禁止使用秋水仙碱和双氯芬酸钠，应该使用激素治疗，如泼尼松或者甲泼尼龙，每天4～6片，服用一周即可。激素对肾脏无损伤，甚至对痛风性肾病和解热镇痛药导致的肾小管间质损害还有治疗作用，短期服用比较安全。
3、饮食控制
患者应坚持低盐、低脂、低嘌呤、优质低蛋白的饮食模式。
4、严格控制血压
患者应将血压控制在130/80mmHg以下，首选沙坦类或者普利类降压药，必要时加用长效钙拮抗剂。
5、纠正肾性贫血和钙磷代谢障碍
一般来说，肾小球滤过率低于60ml/min就会出现肾性贫血和钙磷代谢障碍。所以，应检查有无上述情况并对症处理。
转载自：李青科普