您将了解以下内容：
- 乙肝疾病的分期
- 新增抗病毒参考项
我们在不久之前为大家介绍过，今年年底或许有望出版新的中国慢性乙肝治疗指南。新指南或将对推荐的抗病毒指标进行改动，这也是我们广大乙肝患者最关心的一项。今天，我们就来说一说，哪些目前还不需要吃药的乙肝小三阳患者，在未来可能就需要开始抗病毒了。
乙肝疾病的分期
我们在之前的文章中提及到一般人感染乙肝病毒后一般会分为几个阶段。这几个阶段主要是根据乙型肝炎e抗原（HBeAg）状态、乙肝病毒（HBV）DNA水平和丙氨酸氨基转移酶（ALT）活性来进行区分的。
部分乙肝小三阳慢乙肝患者是处于非活动性肝炎期的，特征包括低HBV DNA水平（＜2000 IU/ml）和持续正常ALT。在这些患者中，约10%～20%的患者进展为“HBeAg阴性活动性肝炎阶段”（定义为“活动期”），其特征是血清HBV DNA水平高（≥2000 IU/ml），ALT水平升高至大于2倍正常上限（在我国一般情况下是大于80），肝脏出现炎症，这些也是启动抗病毒的指征。
然而，约30%-35%HBeAg阴性的慢性乙肝患者处于“灰色地带”，尽管HBV DNA水平较高（≥2000 IU/ml），但其ALT持续正常或仅轻度升高。大多数实践指南通常不建议对这些患者进行抗病毒治疗，除非肝活检显示出明显的疾病活动。
以往的研究表明，在ALT持续正常的小三阳慢性乙型肝炎患者中，高HBV DNA水平与组织学上显著的肝炎症和纤维化独立相关。此外，在一项主要包括HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的前瞻性队列研究中，高载量的HBV DNA的高水平（＞2000 IU/ml）与肝细胞癌（HCC）和疾病进展密切相关，与血清ALT水平无关。但是，以往的研究缺乏相关的临床证据。
抗病毒的新增条件
高载量的HBV DNA小三阳患者，如果ALT相对正常，疾病进展如何？到底应不应该抗病毒治疗呢？
答案是，要的。E抗原阴性的、高病毒载量而ALT不很高的慢乙肝患者同样有很高疾病进展风险。
发表在今年3月的一项研究为上述观点提供了证据。该项研究将入组的病人分为以下几组：HBV DNA＜2000 IU/ml，且ALT正常的患者组成非活动期组。HBV DNA ≥ 2000 IU/mL的患者根据ALT水平分组：ALT正常的为复制组；介于40-80之间的为轻度活动组；ALT大于80的为活动组。其中活动组的所有患者全部启动抗病毒治疗。
结果显示，与治疗的活动组的患者相比，未治疗的复制组罹患肝癌的风险增高。除此之外，与治疗的活动组的患者相比，轻度活动组的肝癌和死亡/移植风险进一步增加。
总之，这项队列研究表明，未经治疗的高病毒载量HBeAg阴性的慢乙肝患者，与经治疗的活动期患者相比，没有明显的ALT升高的患者，其发生肝癌和死亡/移植的风险明显更高。在高病毒载量的HBeAg阴性的乙肝患者中，在ALT升高之前早期的抗病毒干预可预防不必要的癌症和死亡。
乙肝病毒DNA载量高于2000就推荐开始抗病毒，其实已经被写入了欧洲的肝病治疗指南，也有一定可能是我国新指南的修订方向。当然，我们希望之后能看到这方面的随机对照试验，以评估接受或未接受抗病毒治疗的ALT相对正常的高病毒载量的小三阳患者的长期临床结局。目前，还是希望各位情况接近的乙肝患者能密切关注自己的各项指标变化，同时我们期待国内乙肝新指南的尽快诞生。
作者：柳