病例摘要
患者，男，56岁。12年前体检时发现血糖高，就诊外院，初诊时空腹血糖7.5mmol/L，诊断为糖尿病，未予重视及治疗。7年前患者出现口干，无多饮、多尿及多食，体重减轻约3公斤，出现双下肢麻木，以清晨为主，并无明显诱因出现胸闷痛、心悸不适，测空腹血糖8.0mmol/L，餐后血糖16.0mmol/L。门诊拟“糖尿病、糖尿病周围神经病变”收住院。
既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI至LAD)。吸烟20年，否认糖尿病家族史。既往曾于当地医诊间断服用二甲双胍，无规律服药。7年前规律服用格列喹酮、二甲双胍、阿卡波糖片进行治疗，2年前调整用药方案为格列美脲4mg qd，二甲双胍缓释片1000mg bid，吡咯列酮15mg qd。
查体：体温36.1℃，呼吸19次/分，脉搏60次/分，体重69.9kg，腰围90cm，血压118/68mmHg，BMI 27.6kg/m^2。精神状态可，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹型肥胖，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱，双下肢针刺痛觉、尼绒丝触压觉减弱、音叉震动觉、温度觉正常，双足背动脉搏动正常，kernig征阴性，双侧Babinski征未引出。
实验室检查：1）血糖：空腹葡萄糖10.48mmol/L；葡萄糖10.48mmol/L；HbA1c9.3%。2）糖尿病身抗体：抗人胰岛素抗体7.80IU/ml，阴性；谷氨酸脱羧酶抗体6.14IU/ml，阴性；抗胰岛细胞抗体14.85IU/ml，阴性。3）尿常规：葡萄糖阴性，酮体阴性。4）馒头餐试验（0、30、120分钟）：葡萄糖(mmol/L)8.31-11.65-14.33；胰岛素(pmol/L)68.770-97.700-297.500；C肽(nmol/L)1.060-0.980-2.500。5）冠脉术后长期服用阿托伐他汀钙片40mg qn后辅查脂代谢情况，总胆固醇2.51mmol/L；甘油三酯1.12mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇0.53mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇1.80mmol/L。
辅助检查：1）微血管病变：眼底照相，双眼可疑出血点或渗出点。眼底荧光照影，双眼各象限网膜未见明显微血管瘤、出血及渗出。OCT：双眼黄边形态尚可，神经上皮层间见点状高反射信号。眼科会诊诊断为左眼玻璃体变性。2）肾功能：肌酐88.6umol/L，eGFR84.12ml/min/1.73^2。尿白蛋白肌酐比值25mg/g。3）颈动脉超声：双侧颈动脉斑块形成，狭窄<50%。4）心脏彩超：超声心动图未见明显异常。5）双侧肾动脉超声：双侧肾动脉未见明显异常。6）双下肢ABI：左侧1.23，右侧1.10。7）胸片：两肺纹理略多稍粗稍紊乱，主动脉硬化。8）常规心电图检查：窦性心动过缓，T波改变。9）骨密度：骨量正常。10）甲状腺彩超：甲状腺结节。
诊断：2型糖尿病；2型糖尿病性周围神经病；冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI至LAD)；颈动脉粥样硬化(伴斑块形成)；左眼玻璃体变性；脂肪肝。
治疗及随访过程
主要治疗方案：糖尿病教育，改善生活方式，减重，自我监测血糖。降糖治疗：格列吡嗪控释片（瑞易宁）15mg，qd+盐酸二甲双胍片850mg，bid+阿卡波糖片100mg，tid；调脂治疗：阿托伐他汀钙片40mg，qn；抗血小板：阿司匹林肠溶片100mg qd；营养神经：甲钴胺500ug，tid，口服。
服药1周后血糖仍高。1月随访结果：血糖下降，无低血糖发生，无体重增加。后调整用药方案：格列吡嗪控释片（瑞易宁）10mg，qd+甘精胰岛素16U，qd。3月随访结果：HbA1c下降至7.3%，无体重增加，无低血糖发生，血糖逐渐下降，平稳达标；采用早餐一次性给药，患者依从性好，无胃肠不适症状，极少发生漏服药物情况，血糖控制理想，增加患者治疗疾病信心。
图1 关键治疗指标简图
讨论
病例中患者糖尿病病程12年，HbA1c为9.3%，在口服控糖效果差的情况下，外源性胰岛素的使用必不可少。联合磺脲类降糖药可以减少外源性胰岛素的用量，从而降低医源性高胰岛素血症的风险。选择降糖药物除考虑经济因素、降糖效果，同时应注意服药依从性、血糖波动性对血糖控制的影响。UKPDS研究显示以磺脲类为基础的口服药方案死亡率更低，安全性更高。相比较其他口服降糖药，磺脲类药物更能充分保护β细胞的功能。
瑞易宁能够有效、平稳、持久降糖，低血糖风险低，避免了外源性胰岛素带来的潜在风险。
1.患者HbA1c高达9.3%，瑞易宁强效降低空腹血糖和HbA1c，全面控制血糖达标。
研究显示格列吡嗪控释片（瑞易宁）有效降低HbA1c[1]：这是一项随机、对照临床研究，共入选60例2型糖尿病患者，分为格列吡嗪控释片（瑞易宁）组(5-15mg，qd，口服)和格列吡嗪速释片组(15-30mg，tid，口服)，治疗12周。
图2 研究结果
2.瑞易宁长期治疗无体重增加风险。
瑞易宁长期治疗患者体重无明显变化[2]：这是一项随机双盲、对照研究，40例2型糖尿病患者经过1周清洗期、4周安慰剂治疗期后，随机分为两组，用格列吡嗪控释片（瑞易宁）（第1个月5mg，qd，口服；第2个月10mg，qd，口服）和安慰剂各进行2个月治疗后，开放标签，安慰剂组患者换用格列吡嗪控释片（瑞易宁）进行治疗，共治疗8个月。
图3 研究结果
3.采用控释技术的格列吡嗪控释片（瑞易宁），平稳降糖，可更有效地减少低血糖的发生。
（1）格列吡嗪控释片（瑞易宁）控释技术，零级释放，血药平稳，确保全天血药平衡。
*胃肠道治疗系统（gastrointestinal therapeutic system, GITS）
图4 研究结果
（2）格列吡嗪控释片（瑞易宁）足量使用优效控糖，无低血糖反应。
在这项双盲试验中，患者被随机分组接受格列吡嗪控释片（瑞易宁）10-20mg，qd或格列苯脲10-20mg，qd治疗两周。在治疗开始和治疗两周末分别进行一次禁食试验。试验当天，18:00晚餐持续禁食，第二天8:00服药，并继续禁食至17:00结束试验，观察禁食情况下，老年患者服用格列吡嗪控释片（瑞易宁）后低血糖发生情况，结果显示所有患者3次空腹试验共156人次研究均未观察到低血糖。
图5 研究结果
总结
（1）长病程的老年2型糖尿病患者，HbA1c大于9.0%，多数口服控糖效果不佳，需要加用外源性胰岛素，磺脲类降糖药联合外源性胰岛素可以机制互补，延缓β细胞的衰退。磺脲类的格列吡嗪控释片（瑞易宁）可有效降低HbA1c。
（2）老年患者因合并基础疾病多，存在多重用药安全性问题。要注意服药安全性、依从性情况。
（3）老年患者使用磺脲类降糖药，因易出现低血糖危害而需谨慎使用，格列吡嗪控释片（瑞易宁）独特的控释技术、平稳降糖的特点，可为老年糖尿病提供平稳降糖的安全保障。
（4）老年患者使用格列吡嗪控释片（瑞易宁）降糖，疗效显著，安全性高。
参考文献：
[1] 宁光,等.中华内分泌代谢杂志.1998,14(3):193-195.
[2] William T.Cefalu, et al. Drug Development Research,1998;44:1-7.