出品 | 搜狐健康
作者 | 施桂娟
编辑 | 袁月
原发性轻链型淀粉样变（AL）在2018年被纳入我国《第一批罕见病目录》，目前的治疗方案为靶向浆细胞的治疗，首要目标是达到快速且深度的血液学缓解。近日，强生创新制药正式宣布上市达雷妥尤单抗注射液（皮下注射），这款新药在中国目前获批了用于治疗原发性轻链型淀粉样变（AL）和多发性骨髓瘤（MM），涵盖不适合自体干细胞移植的新诊断患者、以及经一线或多线治疗后疾病复发的患者。据悉，达雷妥尤单抗是目前首个且唯一获批治疗原发性轻链型淀粉样变的创新解决方案，填补了该领域多年来的治疗空白。
原发性轻链型淀粉样变影响生存质量，早诊早治是关键
何为原发性轻链型淀粉样变？浙江大学医学院附属二院心内科主任医师潘小宏教授解释，“它是一种致命的罕见血液病，像‘罪恶的雪花’一样，患者骨髓中的浆细胞会产生异常淀粉样轻链并不断沉积在重要器官中，可能影响呼吸系统、五官、心脏、消化系统、肾脏等，是一个全系统的累及，胸闷、喘憋、巨舌症等是临床常见的症状。异常淀粉样轻链一旦沉积到心脏，患者会产生‘溺死’感，并且其生命也会受到极大威胁。需要注意的是，这些沉积物并非真正的淀粉，而是蛋白错误折叠所致。由于最初发现此病的人将其误认为是淀粉而沿用这一名称。”
原发性轻链型淀粉样变属于罕见病，复旦大学附属中山医院血液科主任刘澎教授补充，随着治疗技术的不断进步，部分患者能够从中受益，实现长期生存，甚至长达8—10年之久。然而，也有一部分患者在早期（6个月至1年内）就可能面临死亡。诊断时疾病所处的阶段对于患者的生存状态具有决定性影响。如果疾病处于中末期，现有的治疗方式可能无法为患者带来理想改善。然而，如果在相对早期就被诊断出来，随着创新药物的推出，患者可能会取得比较理想的结果。因此，早期识别和正确诊断对患者生存至关重要。
图说 / 复旦大学附属中山医院血液科主任刘澎
误诊、漏诊率较高，诊断之路如何走？
原发性轻链型淀粉样变的临床表现多样，极易造成患者的误诊、漏诊，或是辗转多个科室后才最终确诊，耽误了病情。如不及时诊断、治疗，患者的生存质量将受到严重影响。因此，准确识别疾病的症状以及选择正确的检测项目显得至关重要。
刘澎教授介绍，原发性轻链型淀粉样变的诊断分为四步。
首先要关注症状，引起警觉。当出现不明原因的舒张功能不全心衰、肌钙蛋白持续低水平升高等症状，特别是几种情况组合出现时，需要考虑是否为原发性轻链型淀粉样变。第二步，因为原发性轻链型淀粉样变是一个浆细胞的克隆性疾病，当血清蛋白或尿蛋白电泳上的单克隆蛋白或血清游离轻链异常时，可作为辅助诊断的重要线索。第三步是组织学的诊断。如果在病人的受累器官或其他身体的部位找到刚果红的淀粉样蛋白染色阳性组织，这就提示着病人的器官上累积了淀粉样的物质。第四步是分型。淀粉样物质有30多种，轻链型淀粉样变需要做蛋白组学的研究，包括质谱分析或基于抗原抗体反应来判断。
在讨论过程中，潘小宏教授还特别分享了一位患者的案例。在2016—2019年期间，该患者的肢导联电压逐渐减小，而心脏超声检查显示整体纵向应变（GLS）下降，以基底段及中间段显著，呈现出“相对心尖保留”的模式，这一异常表现为诊断提供了关键线索。潘小宏教授提示，诊断的关键就是要细致检查，不忽视细节才会发现暗藏的异样。多学科会诊（MDT）对治疗这两种疾病具有显著优势，能够实现精准和规范的治疗，从而提高患者的生存率和生活质量。
图说 / 浙江大学医学院附属二院心内科主任医师潘小宏
创新给药方式，皮下注射又快又便捷
针对原发性轻链型淀粉样变，潘小宏教授表示，治疗可分为对症治疗和对因治疗两个方面。在对症治疗方面，当疾病累及心脏时会针对心衰、心律失常等进行治疗，以恢复心脏的功能。而在对因治疗方面，可进行抗浆细胞治疗，清除产生有毒轻链的浆细胞克隆。
刘澎教授介绍，目前市场上针对清除产生有毒轻链的浆细胞克隆的治疗措施，包括针对恶性浆细胞表面CD38分子的单克隆抗体，如这次新上市的达雷妥尤单抗注射液，以及传统的化疗或给体能状况比较好的病人做造血干细胞移植等。
作为首个获批用于治疗原发性轻链型淀粉样变的创新解决方案，刘澎教授指出，达雷妥尤单抗注射液数据来源于目前为止全球最大的一个随机对照的III期研究ANDROMEDA，这一研究证实，在传统化疗VCD方案的基础上联合用药能帮助患者实现快速、深度的血液学缓解和器官缓解最后延长病人的生存期。另外，该药采用了创新给药方式——皮下注射，这能帮助患者在3到5分钟内完成给药，极大程度地提高了患者治疗的便捷性和依从性。
刘澎教授表示，“一旦诊断原发性轻链型淀粉样变，最重要的是接触到规范的有效药物并遵循规范疗程。近年来国家医保目录很支持肿瘤患者包括罕见病患者的药物审批，随着达雷妥尤单抗注射液等创新药物被纳入医保，将会惠及更多患者。”