小 编 导 读
中年女性，烘热汗出、心悸失眠、胸闷气短……如果看到这样一组症状，你的第一反应是什么？想必很多人会脱口而出：这不就是更年期综合征（中医称为“绝经前后诸证”）嘛~可是患者吃了几年治疗更年期综合征的各类方剂，病情却丝毫没有缓解。这是怎么回事呢？刘方柏教授用7剂药物就让患者症状大减，他是如何辨证的？今天，小编带大家一起见识下“真假更年期”的“破案”过程——
诊断现场
代某，女，40岁。初诊日期：2006年5月25日。身发热、心悸5年余。
患者2001年2月宫外孕破裂，行患侧输卵管切除后逐渐出现身阵阵发热感，仅自购六味地黄丸等药物服用，无明显效果。发热时轻时重，但均能忍受。1年前发热加重，昼夜不停，久时持续2～3小时，短时10余分钟即过。发时自觉头面烘热，身热如烤，频频发作。夜间热起时立即掀被，而热退后即觉身冷难耐。发热病起不久即出现心悸、心慌，其慌每于困倦至极、昏然欲睡时发生。发时胸闷气短，夜间发作时难受至不能睡卧，必起床不断绕室行走方可渐渐平息。
曾于某医科大学附属医院做动态心电图，报告为：心动过缓，心律失常。血细胞分析报告：白细胞计数3.0×10^9/L，血小板计数68×10^9/L。
先后就诊于多所医院。服西药（药名不详）症状无明显改善，已遍服中药知柏地黄丸、左归丸、青蒿鳖甲汤、天王补心丹、大补阴丸、珍珠母丸、清骨散等方。其中知柏地黄丸遵医嘱作基础用方，购成药整箱长期服用达8个月之久，时似有缓解，而复如故。至既惧白日发热而心神不宁之煎熬，更恐夜间发热而心慌被迫起床行走之痛苦。
刻诊：昼夜阵发发热，无汗，心悸、心慌时作，下肢肿胀，头昏倦怠，晨间面浮，大便秘结。面苍黄少华，脉迟细，舌正。
辨证论治
学生甲：这例患者若单从症状看，完全符合绝经前后诸证之临床表现，而其发病始初，年龄尚未至35 岁。《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”说明纵然在人均寿命甚短的古代，35岁也还只是阳明脉气血开始衰弱，面部逐渐憔悴，头发开始脱落的起点年龄。而当今社会，人均年龄已登耄耋寿域，三十四五岁正值体魄健壮的年龄阶段，怎么就会有经绝并由之而导致的“诸证”发生呢？此其一。其二，经绝前后诸证的发病原因为肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将绝，精血不足，阴阳失衡，本质为肾虚致病。而此患者潮热的同时，伴见的是心悸肢胀、倦怠头昏等心脾见症。
学生乙：不仅如此，从其治疗经历看，也不支持经绝前后诸证。观其历用知柏地黄丸、左归丸、大补阴煎、天王补心丹等，并无一方见效，也说明对其辨治应作方向上的重新考虑。
老师：本案的大体情况，你们已作了符合临床的分析。现在只缺该怎样重新辨析的环节了。
本例患者发热5年余，从病程到症状均表明其热为内伤发热。内伤发热的治疗，王肯堂为其划了一个界线分明的轮廓，即“果为伤寒伤风及寒疫也，则用仲景法；果为温病及瘟疫也，则用河间法；果为气虚也，则用东垣法；果为阴虚也，则用丹溪法”。并强调“如是则庶无差异以害人矣”。
那么，本例当属上述所举之哪类呢？
其热虽甚，而不贪凉索饮，且有夜间发热时掀被而片刻即冷之表现，热非属实，乃属虚热也；倦怠、神疲、心悸，气虚之征也；面浮足胀，脾虚湿停之候也；脉迟细者，阳虚气弱也。显然其病之治，当宗东垣法。东垣认为，这类患者之病机，乃为脾胃虚弱，营气不升，谷气下流，下焦阴火被扰，上乘阳位。并为之创立了一个著名之临床治法——甘温除热法，一个著名方剂——补中益气汤。揆之，本病与其甚为合拍。
诊为发热、心悸。补中益气汤加味。
白参12g，黄芪30g，炒白术12g，当归10g，柴胡10g，升麻10g，炮附子15g，龟甲15g，鳖甲15g，桂枝12g，白芍20g，陈皮10g，炙甘草12g。5剂。水煎，每日1剂。
6月1日二诊。药后诸症均大减，夜间安卧，唯便秘。
改炒白术为生白术40g。4剂。
6月8日三诊。发热，心悸消失，精神转好，肿胀消失，但双下肢膝以下发冷。
初诊方加鹿茸5g（冲服）。3剂。
6月16日。诸症消失，查心电图正常，白细胞计数升至3.8×10^9/L，血小板计数升至113×10^9/L，脉缓，舌正。
续上方5剂，以巩固疗效。
现在人们多觉得中医是慢郎中，危急重症的治疗只能依靠西医，殊不知若是掌握住中医的精髓，中医有时能解决许多西医解决不了的棘手难题。如何才能掌握中医精髓？来这本书中跟随刘方柏教授出诊，学习如何用好中医治疗重急奇顽证——
《刘方柏重急奇顽证医案》
本书是作者临床工作50余年，从40余万例患者中精选出的具有典型意义和启迪作用的重急奇顽证病案。所有病案以“保真”状态呈现，从诊断现场、辨证论治、思辨解惑三个方面对每个病案的各个环节进行质疑探幽、穷源溯流、阐义发微。本书语言生动活泼，不拘一格，使读者如临现场，并最大限度地获得诊疗知识及救治方法，适合于中医工作者及爱好者阅读参考。（购书详情请点击下方“了解更多”）
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本文部分内容选自《刘方柏重急奇顽证医案》（中国中医药出版社出版，刘方柏著），最终解释权归原作者所有。未经授权，请勿转载！