編前語

「咳嗽很不簡單」，這是北京大學第一醫院全科醫學科主任遲春花教授日前在《呼吸界》直播的「與名醫對話」節目中反覆提到的一句話。在這期節目中，遲教授對不同原因造成的咳嗽做了深入詳盡的分析，演講過程中不乏亮點——影像無異常卻咳嗽不斷是為什麼？診斷疾病三部曲如何進行？風趣又精準的「三素一湯」是在形容啥？特別是和基層醫生的精彩互動，直播間互動區好評如潮……

為此，根據遲教授的現場演講，《呼吸界》小編特整理推出「非同小『咳』」系列，感謝遲教授百忙中的指導和審閱，在此分享！

慢性咳嗽的五大常見病因及處理原則？

1、上氣道咳嗽綜合徵（上氣道咳嗽綜合徵/鼻後滴流綜合徵）

由於鼻部疾病引起分泌物倒流鼻後和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的臨床綜合徵稱上氣道咳嗽綜合徵（Upper airway cough syndrome，UACS）或鼻後滴流綜合徵（postnasal drip syndrome，PNDS）。

這兩個名稱現在都在使用，但現在更傾向稱為上氣道咳嗽綜合徵，因為一些病人感覺不到鼻後滴流，或者也沒有證據認為他鼻後滴流，可是確實是由於上氣道疾病引起的咳嗽，所以現在用前一個名稱認為更加合理。但是考慮部分患者的確具有典型鼻後滴流症狀和體徵，使用PNDS的診斷更為直觀、形象，亦有助提示診斷。因此，仍保留 PNDS這一名詞。

除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合徵可能還與咽喉部的疾病有關，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。

症狀

（1）咳嗽、咳痰；

（2）鼻塞、鼻腔分泌物增加；

（3）頻繁清嗓、咽後黏液附著及鼻後滴流感；

（4）變應性鼻炎：鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等；

（5）鼻-鼻竇炎：鼻塞和膿涕等症狀，也可伴有面部疼痛/腫脹感和嗅覺異常等。

有時會發現有用的體徵

（1）變應性鼻炎（即過敏性鼻炎）：鼻黏膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕；

（2）非變應性鼻炎：鼻黏膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變戓咽後壁附有黏膿性分泌物。

（3）鼻-鼻竇炎：通常病人有膿涕這一側的副鼻竇有壓痛感。

診斷標準

1、發作性或持續性咳嗽，以白天為主，入睡後較少

2、有鼻部或（和）咽喉疾病的臨床表現和病史

3、輔助檢查支持鼻部或（和）咽喉疾病的診斷

4、針對病因治療後咳嗽可緩解

上氣道咳嗽綜合徵是由不同病因組合起來的，所以不同疾病的治療不同

1、非變應性鼻炎或普通感冒

首選第一代抗組胺藥和減充血劑。第一代抗組胺藥包括撲爾敏，在復方感冒藥中很常見，還有西藥，比如白加黑、日夜百服嚀、泰諾感冒片，或者一些中成藥的感冒藥，減充血劑比如偽麻黃鹼。服用後多於數天至2周內起效。

2、變應性鼻炎

首選鼻腔局部使用的吸入糖皮質激素（ICS），常見的有布地奈德鼻噴霧劑、氟替卡松鼻噴霧劑，還有口服第二代抗組胺藥，比如常用的西替利嗪、氯雷他定。還可以選擇白三烯受體拮抗劑，比如孟魯司特鈉對變應性鼻炎有效。另外症狀較重、常規藥物治療效果不佳者，在有條件的醫院可考慮加特異性變應原免疫治療，就是常說的脫敏治療，如果基層醫生在自己的醫院不能進行此治療，可以推薦病人去有條件的醫院做過敏原檢查，讓專科醫生來決定他適不適合做特異性變應原免疫治療。

3、慢性鼻竇炎

通常選用抗菌藥物，因為慢性鼻竇炎在很多情況下是混合微生物感染，比如抗菌譜應覆蓋革蘭氏陽性菌、陰性菌及厭氧菌，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類、喹諾酮類。還有大環內酯類抗生素，但是有研究認為低劑量大環內酯類抗生素長期應用對一部分病人有效，所以現在指南不太推薦大環內酯類抗生素作為常規治療。如果急性發作的病人，抗菌藥物應用要≥2周，慢性酌情延長使用時間。還可以選用激素治療，鼻用激素用於治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，療程3個月以上，效果會比單用抗菌藥要好。合併鼻息肉者也可以考慮先給幾天的口服激素治療，再序貫局部鼻吸入激素治療，效果優於單用鼻吸入激素。

慢性鼻竇炎還可以進行對症治療：

局部減充血劑：可減輕鼻黏膜充血水腫，有利於分泌物的引流，緩解鼻塞症狀。但不宜長期應用，需要警惕其導致藥物性鼻炎的不良反應，病人會反跳性的鼻塞更加嚴重。鼻噴劑療程應＜1周。所以這樣的藥物，短期且不超量，主要緩解症狀，更重要的要使用其他藥物繼續治療。

黏液溶解劑：比如羧甲司坦、厄多司坦，治療慢性鼻竇炎可能獲益。可以讓鼻分泌物變稀薄，另外一些黏液溶解劑具有抗氧化的作用，也對疾病有利。

生理鹽水鼻腔沖洗：通過物理的沖洗作用，沖走鼻腔分泌物，病人會比較舒適，安全性好。但是這屬於輔助治療措施，本身沒有明顯的抗炎作用。

* 注意：內科治療慢性鼻竇炎效果不佳時，應轉診至耳鼻喉專科，必要時可經鼻內鏡手術治療。

2、咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等症狀或體徵，但存在氣道高反應性。咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽的最常見病因，國內多中心調查結果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一。

臨床表現

刺激性乾咳（主要）；夜間及凌晨咳嗽為其重要特徵；感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發因素。

診斷標準

1、慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。

2、支氣管激發試驗陽性，或PEF平均變異率＞10%，或支氣管舒張試驗陽性。

3、抗哮喘治療有效。

這三個診斷標準都具備，如果只具備前兩個，使用治療哮喘的藥物無效，那就要考慮是不是這個疾病或者合併其他疾病。

治療

1、吸入糖皮質激素+支氣管舒張劑（β2受體激動劑）（復方製劑）

復方製劑效果更好，比如布地奈德福莫特羅粉吸入劑，布地奈德是吸入糖皮質激素，福莫特羅是長效兼速效的β2受體激動劑；還有沙美特羅氟替卡松粉吸入劑，氟替卡松是吸入糖皮質激素，沙美特羅也是長效β2受體激動劑，但不是速效。對於咳嗽變異性哮喘治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療。

2、如果患者症狀或氣道炎症較重或對吸入激素治療反應不佳時，建議短期口服糖皮質激素治療（比如10~20mg/d，3~5d），病人症狀好轉後，再接著第一條吸入糖皮質激素＋支氣管舒張劑治療。

3、咳嗽變異性哮喘也屬於哮喘，所以白三烯受體拮抗劑也可以選擇使用。比如孟魯司特鈉有一個優點，不僅治療哮喘有效也對過敏性鼻炎有效，所以如果病人合併過敏性鼻炎，可以考慮白三烯受體拮抗劑，也可以考慮和吸入糖皮質激素使用。

4、還有我國一個重要的瑰寶——蘇黃止咳膠囊，因此中藥也有循證醫學證據來治療哮喘。

現在我們通過前面對慢性咳嗽病因的分析，再回到剛開始的這個病例：

男性，38歲，咳嗽、咳痰1周，無發熱。下一步應該做什麼？如何診斷、治療？需要做檢查嗎？可以先不做檢查，直接開藥嗎？

下面來詳細分析

反覆咳嗽、咳痰30年。問診時病人主訴咳嗽、咳痰一周，但是為此次咳嗽、咳痰一周，事實上他反覆咳嗽、咳痰已有三十年之久。大家認為他才38歲，咳嗽30年，其實有不少的病人都是這樣。並且這個病人每年秋季發作或加重，經常需要住院治療。

治療經過：

抗生素、氨茶鹼、有時用激素，醫生認為他老犯氣管炎，體質很弱。最近還有一些基層醫生跟我說，他們醫院只要來了咳嗽、咳痰的病人，就採用「三素一湯」（即抗生素、激素、維生素和靜脈輸液）的治療，不管什麼原因就直接使用各種「素」，這是極度錯誤的。

既往史：經常「感冒」，每年感冒「無數次」；有「濕疹」。病人說一颳風就開始流清涕、打噴嚏，並且鼻涕像水一樣留下來，其實現在很多醫生也知道這不是感冒，是過敏性鼻炎的表現。

家族史：父親經常咳嗽，基本沒看過病，認為他是老慢支，但是妹妹前幾年被診斷為哮喘，所以他有哮喘的家族史。

問診到這時就比較清晰了，這個病人應該不是上氣道咳嗽綜合徵，更像咳嗽變異性哮喘，於是進行肺功能檢查。

輔助檢查：支氣管舒張試驗陽性，外周血嗜酸性粒細胞9%。

治療：布地奈德（後來去另一家醫院沒有布地奈德，使用氟替卡松治療）、沙丁胺醇氣霧劑，治療效果非常好，病人長時間未發作咳嗽。

診斷：咳嗽變異性哮喘。

這個病例提示我們,一定要詳細問診，不要說病人主訴咳嗽一周，問診就結束了，診斷為氣管炎，這樣可能耽誤病人、延誤病情，作為醫生一定不要「對付事兒」。

3、嗜酸粒細胞性支氣管炎

嗜酸粒細胞性支氣管炎占慢性咳嗽病因的13%~22%，比較常見。主要表現很像咳嗽變異性哮喘，以慢性刺激性咳嗽為主要或唯一的臨床症狀，乾咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽。患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素，無氣喘、呼吸困難等症狀。與咳嗽變異性哮喘不同的是，沒有哮喘病人的肺功能表現，比如支氣管舒張試驗陰性、肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常、無氣道高反應。

診斷標準

1、慢性咳嗽，表現為刺激性乾咳或伴少量黏痰

2、X線胸片正常

3、肺功能檢查不符合哮喘：肺通氣功能正常，無氣道高反應性，呼氣峰流速平均周變異率正常

4、痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%，這個檢查很重要並且為常規檢查

5、排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病，這時要結合影像學表現，是否存在其他系統的表現

6、口服或吸入糖皮質激素有效

治療

首選吸入性糖皮質激素，持續應用8周以上。我國最常用的兩種單用吸入性糖皮質激素藥物為布地奈德和氟替卡松。另外復方製劑使用起來也很方便，因為它是吸入性糖皮質激素和長效β2受體激動劑（ICS/LABA復合製劑），其實復方製劑止咳效果更好，包括布地奈德福莫特羅或沙美特羅氟替卡松。初始治療可聯合應用潑尼鬆口服每天10~20mg，持續3~5d，然後再序貫吸入激素的治療。

4、胃食管反流性咳嗽

胃食管反流性咳嗽（GERC）是因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合徵，屬於胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。發病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調、植物神經功能失調與氣道神經源性炎症等，目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經源性炎症起著主要作用。

有人燒心就會咳嗽，並沒有感到反酸或者食物返到咽喉部；但也有人會感覺反酸直接涌到咽喉部，引起劇烈咳嗽，並且有人因為喜歡喝濃茶、咖啡導致反流增加。不僅是胃酸反流，部分病人還與膽汁等反流有關。

臨床表現

（1）咳嗽：是部分患者的唯一臨床表現，大多發生在日間和直立位以及體位變換時。有人認為躺著更容易反流，但是臨床研究發現大多數人在白天和直立位咳嗽，也有部分人平臥位咳嗽。乾咳或咳少量白色黏痰，進食酸性、油膩食物容易誘發或加重咳嗽。

（2）可伴有典型反流症狀：反酸、胸骨後燒灼感及噯氣等，占40%~68%。

診斷標準

1、慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。

2、診斷時考慮到這個疾病，有條件的話要給病人做一個檢查，就是24h食管pH值-多通道阻抗監測，監測後胃鏡室消化科的醫生會給我們一個報告，告訴我們病人是否符合胃食管反流引起的咳嗽，其中包括：DeMeester積分≥12.70，和（或）反流與咳嗽症狀的相關機率（SAP）≥80%。症狀指數≥45%可用於胃食管反流性咳嗽的診斷。

3、抗反流治療後咳嗽明顯減輕或消失。

注意：少部分合併或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監測結果未必異常，那我們就需要採取其他手段，比如抗反流治療。

食管pH值監測聯合腔內阻抗能識別所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的胃食管反流性咳嗽診斷手段。

但是一定要做24h食管pH值監測才能診斷嗎？若基層醫院沒有條件進行，可以給予病人經驗性治療，因為經驗性治療很安全。可選用以下診斷標準：

1、患者有明顯的進食相關性咳嗽，如餐後咳嗽、進食咳嗽等。

2、患者伴有典型的胸骨後燒灼感、反酸等反流症狀或胃食管反流病問卷（GerdQ）≥8分。

3、診斷性治療：採用PPI試驗：服用標準劑量質子泵抑制劑（如奧美拉唑20~40mg，2次/d，用量因人而異），時間不少於2周。如果臨床診斷的傾向性很大，那麼病人治療2周左右會起效，這時就可以繼續治療一段時間，病人就不一定要做24h食管pH值監測或者胃鏡檢查。抗反流治療後咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷胃食管反流性咳嗽。

治療

1、調整生活方式

體重超重患者應減肥（超重的病人反流增多），避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙。

2、制酸藥

質子泵抑制劑：抑酸效果和症狀緩解速度更佳，但需餐前半小時或1h服用；H2受體拮抗劑。治療療程至少8周。

3、促胃動力藥

可在制酸藥的基礎上聯合促胃動力藥，這樣效果會更好，如多潘立酮、莫沙必利等。

經上述治療效果欠佳時，應考慮治療藥物的劑量及療程是否足夠，或是否存在復合病因。治療無效者，建議轉診專科行24 h食管pH值-多通道阻抗監測等進一步檢查，以判斷是否為治療力度不足或其它原因導致的咳嗽，或是否為難治性胃食管返流性咳嗽。

5、變應性咳嗽

變應性咳嗽在臨床診斷不是很多，因為有一定困難，但是我們需要考慮到這個疾病。臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應質，痰嗜酸粒細胞正常，無氣道高反應性，糖皮質激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應性咳嗽（atopic cough，AC）。國內研究結果顯示變應性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因。其發病機制有待進一步明確。日本報道了真菌（擔子菌）定植作為變應原引起的慢性咳嗽（fungal associated cough），抗真菌治療有效。

臨床表現

與咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎類似，刺激性乾咳，多為陣發性。白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽，常伴有咽喉發癢。通氣功能正常，無氣道高反應性，誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例正常。

診斷標準

1、慢性咳嗽，多為刺激性乾咳。

2、肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性。

3、誘導痰嗜酸粒細胞不增高。

4、具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質接觸史。變應原皮試陽性。血清總IgE或特異性IgE增高。

5、糖皮質激素或抗組胺藥治療有效。

治療與咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎有什麼不同：

糖皮質激素或抗組胺藥物治療有效；吸入糖皮質激素治療4周以上，初期可短期口服糖皮質激素（3~5d）。

除了這五個慢性咳嗽的常見病因，還有很多疾病引起慢性咳嗽，比如慢性支氣管炎（chronic bronchitis）、支氣管擴張症（bronchiectasis）、氣管-支氣管結核（bronchial tuberculosis）、藥物誘發的咳嗽、支氣管肺癌（bronchogenic carcinoma）（癌症較小時，普通的胸片可能會漏掉，要做CT才能發現）、心理性咳嗽（psychologic cough）（有些精神心理因素可以有軀體的表現，當然要待除外診斷）、其他少見和罕見慢性咳嗽病因。

因此，咳嗽的病因很複雜，病人常說的「醫生，你給我開一個好用的止咳藥」，真的不是這麼簡單。我們需要從很多線索中導向最可能的疾病、最應該做的檢查，確診以後或未確診但可能性大的臨床診斷給予經驗性治療。

慢性咳嗽經驗性治療應遵循哪些原則？

1、首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療，如上氣道咳嗽綜合徵、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽和變應性咳嗽。

2、根據病史推測可能的慢性咳嗽病因並進行相應的治療，如咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉及鼻後滴流感者，先按上氣道咳嗽綜合徵進行治療；夜間或凌晨刺激性咳嗽，病人又有哮喘家族史，則可先按咳嗽變異性哮喘進行治療；咳嗽伴有明顯反酸、暖氣、胸骨後燒灼感者則考慮胃食管反流性咳嗽的治療。

3、根據臨床特徵將慢性咳嗽分為上氣道咳嗽綜合徵、激素敏感性咳嗽（包括咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎及變應性咳嗽）和胃食管反流性咳嗽進行經驗治療，可提高經驗治療的成功率。

4、建議上氣道咳嗽綜合徵、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎的經驗性治療療程為1～2周，胃食管反流性咳嗽至少2～4周。初期如果咳嗽嚴重的病人口服糖皮質激素一般不超過1周，建議3～5天。治療有效者，繼續按相應咳嗽病因的標準化治療方案進行治療。

5、咳嗽伴咳膿痰或流膿鼻涕者建議用抗菌藥物治療。注意：多數病因與感染無關，經驗治療時應避免濫用抗菌藥物。

6、注意：經驗性治療無效者，建議及時到有條件的醫院進行相關檢查，注意排除支氣管惡性腫瘤、結核和其他肺部疾病。

在基層，咳嗽患者什麼情況下需要轉診？

緊急轉診

病情嚴重：如果接診病人時病情嚴重，沒有診斷或搶救這種嚴重病人的條件應儘快轉診，包括咯血量大或持續時間久，伴明顯呼吸困難。如氣胸、氣管支氣管異物、肺栓塞、肺水腫、急性心肌梗死。

普通轉診

考慮腫瘤：需要儘快轉診到大醫院做進一步檢查，包括肺穿刺、肺組織活檢。

考慮肺結核：轉到結核病專科醫院。

治療無效：雖然不嚴重，也沒有發現是腫瘤，但是按現在的治療方案治療無效，就要考慮轉診。

因確診需要轉診到相應醫院檢查：雖然醫生診斷清晰，也大致知道是哪種疾病，可是有些檢查設備或者治療藥物所在機構暫時不能提供，也需要轉診。比如肺功能、支氣管鏡、肺組織活檢、過敏原檢查，持續聲音嘶啞需喉鏡等檢查。

確診但需轉專科治療，比如肺癌的化療、結核病的治療、特殊疾病需要灌洗的治療。

基於自己醫院的條件來選擇轉診的指征。

下面和大家探討第2個病例，這個病例是我曾看過的一個病人：

72歲的女性，反覆咳嗽2年，嚴重影響睡眠。某社區醫院給予抗生素、多種止咳藥物治療無效。轉至三甲醫院，進行肺功能檢查，支氣管舒張試驗陰性，但是氣道激發試驗陽性，就診斷為咳嗽變異性哮喘，於是給病人使用常用的治療哮喘的藥物，並且還聯合用藥，給予布地奈德福莫特羅、沙美特羅替卡松、孟魯司特鈉、茶鹼緩釋片等治療，無效。

前面談過治療原則，要根據症狀考慮臨床診斷、選擇檢查，根據檢查結果導向治療。最後一條是治療有效才能確診，但是這個病人治療無效。這時我們怎麼考慮？

首先要詳細詢問病史：無其他過敏性疾病；無哮喘家族史；無反酸燒心，偶噯氣。胸部CT檢查未發現病變，沒有腫瘤、沒有支氣管擴張。鼻竇CT未發現鼻竇炎。由於醫院的設備在維修，無法做24h食管pH值監測，於是給予經驗性治療（病人同意）。然後進行了兩周的抗反流治療，複查時病人不咳嗽，治療有效。這是一個經驗性治療的特別成功的病例，證實為胃食管反流性咳嗽。

咳嗽咳痰的診斷思路

詢問病史中存在哪些關鍵問題？

> 咳嗽的特點，病程持續多久。

> 是否有痰：性狀、顏色、有無血絲、痰量。

> 伴隨症狀：呼吸困難、胸痛、咳粉紅色泡沫痰、發熱、寒戰、大汗、喘鳴、下肢水腫、體重下降等。

> 異物吸入的可能：兒童容易出現。曾經有一個21歲的大學生，反覆咳嗽，胸片檢查發現反覆肺炎，最後通過氣管鏡檢查找到答案，在支氣管里發現了小時候玩具的一個零件，他自己和他母親都不知道。

> 近期是否做過手術或一直臥床。

> 是否接觸肺結核患者。

> 既往有無哮喘或其他過敏性疾病。

> 是否吸煙、露於灰塵或者煙霧。

> 職業史：是否接觸石棉，養鳥或接觸鳥。

> 是否有哮喘家族史。

體格檢查的重點在哪？

> 頸部、腋窩淋巴結可與腫瘤有關：考慮支氣管肺癌。

> Horner綜合徵：瞳孔縮小、眼瞼下垂、同側面部無汗、眼球內陷，這個一定要小心，是肺間部腫瘤導致的Horner綜合徵。

> 重點檢查：肺部、心血管系統，包括有無囉音、有無觸覺語顫的改變、有無心臟雜音等。

> 注意手指、腳趾有無杵狀指：與癌症、支氣管擴張、囊性纖維化、肺膿腫及膿胸有關。

痰液特點與鑑別診斷

> 注意痰的顏色、粘稠度、有無特殊成分：清亮白痰為正常或非感染性支氣管炎。黃痰或綠痰含細胞成分（NE或EOS）。炎症（不一定是細菌感染），比如哮喘就有慢性氣道炎症，與過敏有關，是嗜酸性粒細胞所致；支氣管擴張症為大量膿痰或者膿臭痰，痰靜止後可能分層。

> 幾種特殊的痰：

鐵鏽色痰：大葉性肺炎；

大量稀薄痰：支氣管肺泡癌；

紅色膠樣：支氣管肺癌；

大量膿性：支氣管擴張、肺膿腫；

粘稠栓狀：變應性支氣管肺曲菌病；

粉紅色泡沫痰：肺水腫。

警惕常見的咯血病因

急性感染包括急性上呼吸道感染、急性支氣管炎。

支氣管擴張症、大葉性肺炎、肺結核、腫瘤、肺梗死/肺栓塞、異物、心源性、外傷、醫源性（氣管插管後）。

少見病因：特發性肺含鐵血黃素沉著症、肺出血腎綜合徵、凝血功能紊亂（包括抗凝藥物治療，有些病人由於吃了抗凝藥物，比如法華林，服用較多也會出血，有的病人刷牙出血、牙齦出血，這些病人會表現為每天早晨起來時有血性痰）

對於未明原因的咳嗽如何診斷？

咳嗽的診斷策略模型

可能的診斷

尤其在基層，很多病人都是剛出現症狀，沒有確診，基層也沒有太多的輔助檢查措施，所以我們需要有清晰的診斷思路，對於未明原因的咳嗽，首先要考慮最可能的診斷有哪些，要根據流行病學的數據來做第一步考慮。引起咳嗽最可能的原因包括上呼吸道感染、上氣道咳嗽綜合徵、急性支氣管炎、慢性支氣管炎。

不能忽視的嚴重疾病

第二步就要思考不能忽視的嚴重疾病是什麼，因為這些疾病可能會威脅到生命，比如心血管系統考慮左室衰竭，嚴重感染時考慮流行性感冒，會咽炎、急性喉炎，肺結核，肺炎，HIV感染和愛滋病，還有哮喘、異物、腫瘤、氣胸、肺栓塞。

常被遺漏的疾病

在經驗性治療或所謂的規範化治療無效的情況下，可能就要想到這些疾病，比如胃食管反流病、支氣管擴張症、間質性肺病、結節病、過敏性肺泡炎。

潛在的、常被掩蓋的疾病

這是最後需要考慮的問題，包括藥物、甲狀腺疾病、心因性咳嗽。

咳嗽診斷和治療中常見誤區有哪些？

> 不按照首先考慮最常見病因的原則，先做創傷性檢查，去考慮少見病，這個思路是錯誤的。

> 不採取經驗性治療，病人有很顯著的疾病特徵，可以做出臨床診斷，偏要轉診到大醫院做輔助檢查，這也是不提倡的。

> 治療無效時不及時考慮其他原因，就認為無法治療，也不轉診，不做思路上的轉變。

> 把吸煙者支氣管肺癌引起的咳嗽，誤認為吸煙引起的咳嗽。吸煙者大多數都會咳嗽，但這不等於吸煙者咳嗽就是正常的，而是因為生病所以咳嗽，不能誤診。

> 忽略結核病診斷。

> 忽略支氣管肺癌可以在以往沒有任何肺部疾病的病人中發生。

【請明天繼續閱讀「非同小『咳』」（下）】