吉林省基本醫保特藥調整為42種 困難參保人員先行自付比例最低降至15%
近日，吉林省醫療保障局下發《關於調整我省基本醫保特殊藥品管理有關政策的通知》，通知提到城鄉特困人員、孤兒、城鄉低保對象、建檔立卡貧困人口等困難參保人員，特藥個人先行自付比例分別降低15個百分點至15%、25%。
吉林省特藥相關政策實施以來，在加強醫保用藥分類管理、落實國家談判藥和抗癌藥政策、減輕參保患者的醫藥費用負擔等方面發揮了積極作用。2018年新一輪機構改革，組建了醫療保障系統。2018年9月30日，國家醫療保障局組織並完成了阿扎胞苷等17種抗癌藥國家醫保談判，並納入乙類支付範圍。同時，吉林省原特藥政策通過一年多的實際運行來看，還存在管理範圍尚欠精準、支付水平有待提升、定點機構條件設置不夠科學、特藥經辦服務流程尚需改進等瑕疵。如在管理範圍方面，以重組人尿激酶原為例，該藥為急診用藥，限急性心肌梗死發病12小時內使用，已經不適合作為特藥來管理。
通知出台後，對吉林省原基本醫保特藥管理相關政策進行了調整。政策調整後，一些常規用藥和低價藥被調整出特藥管理範圍，特藥管理範圍主要為抗腫瘤用藥和治療罕見病用藥，使管理範圍有的放矢，更加精準。二是患者負擔切實減輕。降低了先行自付比例，減少了參保患者尤其是困難參保患者的費用支出；優化了服務管理，參保人在購藥、使用和報銷等方面更加便捷。
明確特藥管理範圍
一是調整出16種藥品。經專家論證，將人社部2017年36種談判藥品中的利拉魯肽、替格瑞洛、重組人尿激酶原、重組人腦利鈉肽、托伐普坦、阿利沙坦酯、嗎啉硝唑氯化鈉、喹硫平、帕羅西汀、司維拉姆、碳酸鑭、銀杏二萜內酯葡胺注射液、銀杏內酯注射液、復方黃黛片、注射用黃芪多糖、參一膠囊調整出特藥管理範圍。二是將國家談判的17種抗癌藥納入管理範圍。
本次調整後，吉林省特藥管理範圍包括：國家醫療保障局2018年談判的17種抗癌藥、2017年版國家醫保藥品目錄中5種抗癌或專科用藥、人社部2017年36種談判藥中的部分藥品（20種），共42種。具體如下：重組人凝血因子Ⅶa、泊沙康唑、曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、尼妥珠單抗、利妥昔單抗、厄洛替尼、索拉非尼、拉帕替尼、阿帕替尼、硼替佐米、重組人血管內皮抑制素、西達本胺、阿比特龍、氟維司群、重組人干擾素β-1b、依維莫司、來那度胺、康柏西普、雷珠單抗、阿扎胞苷、西妥昔單抗、阿法替尼、阿昔替尼、安羅替尼、奧希替尼、克唑替尼、尼洛替尼、培唑帕尼、瑞戈非尼、塞瑞替尼、舒尼替尼、維莫非尼、伊布替尼、伊沙佐米、培門冬酶、奧曲肽、培美曲塞、埃克替尼、達沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼。
明確特藥待遇支付水平
一是2017年版國家醫保藥品目錄中的5種特藥待遇支付比例繼續按照統籌地區普通乙類藥品執行。二是人社部和國家醫療保障局談判的特藥，全省職工醫保、城鄉居民醫保個人先行自付比例由原來的30%、40%，分別降低5個百分點至25%、35%。其中，城鄉特困人員、孤兒、城鄉低保對象、建檔立卡貧困人口等困難參保人員，特藥個人先行自付比例分別降低15個百分點至15%、25%，並在門診支付時不設置起付線。三是特藥費用中屬於職工大額醫療費用補充保險或居民大病保險支付的部分，支付比例和封頂線按職工大額醫療費用補充保險或居民大病保險規定執行。
明確待遇支付標準
一是國家談判藥品的支付標準按國家要求執行。二是2017年版國家醫保藥品目錄中的特藥參照我省招采中標價或近3年全國最低6省中標（談判）價格的平均值確定醫保支付標準。三是國家談判藥品仿製藥醫保支付標準暫按仿製藥實際市場銷售價格執行，但不得超過國家談判確定的醫保支付標準。
進一步完善特藥管理服務
管理服務更加優化，對符合特藥使用條件的異地就醫參保人員，根據實際情況允許其首次使用特藥治療後補辦備案。適度放寬了特藥定點機構申請條件，更多的醫療機構和藥店可申請提供特藥服務。特藥不占醫療機構醫保總額控制和藥占比考核。
特藥定點醫藥機構應嚴格特藥使用品種數量，對於患者同種疾病申請使用特藥的品種原則上限定為一種（有國家頒布或推薦的臨床診療指南、臨床路徑及藥品說明書等明確依據的除外）。
符合特藥使用條件的異地就醫參保人員，各地應按照「參保地待遇、就醫地管理」的原則進行特藥待遇備案和支付，並可根據實際情況及其待遇支付規定允許其首次使用特藥治療後補辦備案。省內異地特藥待遇給付要實現就醫地備案並即時結算。省外異地特藥待遇給付，在支持直接結算省份就醫的，要實現直接備案，即時結算；在不支持直接結算省份就醫的，由參保地備案後給予報銷。對跨省異地特藥費用零星報銷支付：如外省特藥支付標準高於我省，按我省醫保支付標準及支付比例核報；如外省特藥支付標準低於我省，按參保人員實際支付的外省支付標準及我省支付比例核報。
將申請特藥定點醫療機構的條件放寬至二級乙等及以上（腫瘤專科醫院可以不受級別限制）。將申請特藥定點零售藥店中「企業集團或連鎖藥店年營業額在1億以上」的條件由必備條件放寬至優選條件。要保障每個市州至少有1家特藥定點醫療機構；縣級醫療保障行政部門要在保證特藥安全貯備和運輸前提下，確定至少1家特藥定點零售藥店，鼓勵縣級醫院發揮特殊藥品供應保障等方面的積極作用。