張國剛訴泰康人壽保險有限責任公司河南焦作中心支公司人身保險合同糾紛案

——投保人帶病投保，保險公司應否承擔賠償責任

【案情】

2017年1月，原告張國剛向被告泰康人壽保險有限責任公司河南焦作中心支公司（以下簡稱泰康人壽焦作支公司）投保了一份醫療保險。張國剛通過手機操作，填寫了電子個人壽險投保單。該投保單G健康告知書一欄的詢問事項中有「您是否患有、被懷疑患有或接受治療過以下一種或幾種疾病：……C循環系統疾病：如高血壓、冠心病……」，原告所選為否。該投保單L聲明書及授權書一欄還記載了投保單中所填寫各項內容均應屬實等聲明，原告張國剛在該投保提示書上投保人簽名欄處簽字。次日，被告泰康人壽焦作支公司承保，並簽發了保險單，約定了保險合同的生效日期、保險費用、保險期限、保險公司承擔的醫療責任等內容。

2017年3月，原告張國剛因腦出血先後在中國人民解放軍第九十一中心醫院、鄭州大學第一附屬醫院、焦作市人民醫院康復醫學科等住院治療。5月，原告張國剛向被告泰康人壽焦作支公司申請理賠。12月，被告泰康人壽焦作支公司作出理賠決定通知書，理賠決定為：張國剛因不履行如實告知義務，對其醫療保險不同意承擔保險責任，同時解除該保險合同。

另查明，原告張國剛於2014年12月在中國人民解放軍第九十一中心醫院的出院診斷為：1、腦供血不足；2、高血壓病Ⅲ、高危；3、高血脂；4、糖尿病；5、膽囊息肉並膽囊炎；6、心肌缺血。

【裁判】

焦作市山陽區人民法院於2018年5月3日作出（2018）豫0811民初683號民事判決：一、被告泰康人壽保險有限責任公司河南焦作中心支公司於本判決生效之日起十日內向原告張國剛給付保險金106114.4元；二、駁回原告張國剛的其他訴訟請求。

宣判後，被告泰康人壽焦作支公司不服，提起上訴。焦作市中級人民法院於2018年6月16日作出（2018）豫08民終1824號民事判決：駁回上訴，維持原判。

【解析】

對本案的處理存在兩種不同的觀點。

第一種意見認為，投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。原告張國剛投保時已患腦部供血不足、高血壓Ⅲ級、糖尿病及高血脂症。該保險合同因張國剛未履行如實告知義務，被保險人有權解除合同且不承擔保險責任。

第二種意見認為，保險合同是一種射幸合同，是否同意投保最終取決於保險公司，在簽訂保險合同時，被告未盡審慎注意義務而直接與原告簽訂保險合同，未對投保人身體進行醫學檢查，故被告泰康人壽焦作支公司應當按照合同的約定向原告張國剛支付保險金。

筆者同意第二種意見，理由如下：

第一，被告泰康人壽焦作支公司對合同免責條款未盡提醒義務。

《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭方式向投保人作出明確說明；未作提示或者說明的，該條款不產生效力。

本案中，張國剛的投保單L聲明書及授權書一欄第三項記載「本投保單中所填寫各項內容均屬實，若有隱瞞或告知不實，你公司有權解除保險合同，對於合同解除前發生的任何事故，你公司可不承擔任何責任」。該項內容字體未加粗、未加大。被告泰康人壽焦作支公司未依法履行法律所規定的免除保險人責任的條款應引起對方注意及說明的義務，因未明確說明，該條款不產生效力。

第二，原告張國剛不宜認定為未履行如實告知義務

本案中，投保單中關於健康告知事項部分內容幾乎包含了人體所有系統可能出現的疾病，且還有「上述未提及的疾病及症候？」，原告所選均為否。首先，對於哪種疾病，足以影響被告決定是否同意承保的，這需要被告作出明確說明，被告未提交證據證明其向原告明確說明「對患高血壓病的投保人，不同意承保」；其次，被告在決定為原告承保前，可以通過查閱、複印與原告健康情況有關的體檢報告、診斷報告、病歷等資料或者要求原告進行健康檢查以排除原告有不符合被告承保條件的情況，被告未盡審慎注意義務而直接與原告簽訂保險合同，不排除被告主觀上有放任原告不履行如實告知義務的情形。

保險人向投保人或被保險人詢問被保險人的相關情況是保險人在與投保人訂立保險合同時的權利，法律法規沒有禁止病人參加某類人身保險合同的強制性規定。本案中是否為患有疾病的被保險人承保，決定權完全在被告。

綜上所述，被告泰康人壽焦作支公司向原告張國剛提交的投保單中沒有帶病投保免責的明確約定，原告張國剛在訂立合同時不存在未履行如實告知義務，因此被告泰康人壽焦作支公司應當按照合同承擔賠償責任。（焦作市山陽區人民法院 朱戰利 ）