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阜陽市醫療保障局關於印發《阜陽市醫療保障行政處罰自由裁量權適用規則（試行）》的通知
阜醫保發〔2020〕95號
各縣（市）區醫保局，局機關各科室、直屬機構：
為貫徹落實黨的十八屆四中全會精神，根據《阜陽市規範行政執法自由裁量權辦法》（阜府法領〔2015〕5號）及《關於做好2020年度行政處罰裁量基準動態調整工作的通知》（阜府法領辦〔2020〕6號）要求，更好規範我市醫療保障系統行政處罰自由裁量權，強化權力監督制約，深入推進依法行政，結合我市實際，制定了《阜陽市醫療保障行政處罰自由裁量權適用規則（試行）》，現印發給你們，請遵照執行。
阜陽市醫療保障局
2020年9月11日
詳細內容
「
阜陽市醫療保障行政處罰自由裁量權適用規則（試行）
第一條 為規範阜陽市醫療保障行政處罰自由裁量權的管理，強化權力監督制約，更好維護定點醫藥機構和參保人員（以下簡稱行政相對人）的合法權益，根據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》《安徽省醫療保障行政處罰案件辦理程序暫行規定》等法律法規規章，結合我市工作實際，制定本規則。
第二條 全市各級醫療保障行政部門（以下簡稱行政部門）在對定點醫藥機構和相關行政相對人實施行政處罰時，適用本規則。
第三條 實施行政處罰應當遵循處罰法定、過罰相當、處罰與教育相結合的原則，以事實為依據，以法律為準繩。
第四條 行政相對人有下列情形之一的，依法不予處罰：
（一）事實不清，證據不足的；
（二）違法行為顯著輕微並及時糾正，且沒有造成危害後果的；
（三）不滿14周歲的公民有違法行為的；
（四）精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為時有違法行為的；
（五）違法行為在2年內未被發現的；
（六）其他依法不予處罰的。
上述第五項，雖不再給予行政處罰，但應當追回基本醫療保險基金。
第五條 行政相對人違法行為情節輕微，有下列情形之一的，造成基本醫療保險基金損失的，責令退回騙取的基本醫療保險基金，處騙取金額2倍罰款:
（一）定點醫藥機構無正當理由不按時向醫保經辦機構報送診療、結算信息的，首次漏報、少報、瞞報信息的;
（二）醫藥服務行為真實存在，但上傳項目、金額與真實服務行為不相符，差別不大的;
（三）其他社會影響不大、情節輕微的違規行為。
第六條 行政相對人違法行為情節較重，有下列情形之一的，造成基本醫療保險基金損失的，責令退回騙取的基本醫療保險基金，處騙取金額3倍罰款:
（一）重複收費、分解收費、超標準收取或者自定標準收取費用的；
（二）超出《醫療機構執業許可證》、《藥品經營許可證》准許範圍或執業地址開展醫藥服務；將科室或櫃檯對外承包、出租給個人或其他機構，並以本醫藥機構名義開展醫藥服務；
（三）分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院；
（四）誘導醫藥消費，情節輕微的;
（五）住院期間連續72小時無與入院診斷疾病相關檢查治療記錄的；
（六）未經醫保經辦機構允許，隨意修改伺服器和網絡配置或擅自修改醫保收費系統中關於醫療保險相關數據的；
（七）其他社會危害後果較重的違法行為。
第七條 行政相對人違法行為情節嚴重，有下列情形之一的，造成基本醫療保險基金損失的，責令退回騙取的基本醫療保險基金，處騙取金額4倍罰款:
（一）掛名住院、虛假住院；
（二）通過串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金的；
（三）偽造、變造票據處方騙取醫療保險基金支出，或倒賣基本醫療保險藥品和耗材的;
（四）將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保險基金支付範圍的；
（五）醫藥服務行為全部虛假，虛報騙取醫療保險基金支出的;
（六）違法行為被處理後，一年內再次發生同一類違法行為的；
（七）其他社會危害後果嚴重的違法行為。
第八條 行政相對人違法行為情節特別嚴重，有下列情形之一的，造成醫療保險基金損失的，責令退回騙取的基本醫療保險基金，處騙取金額5倍罰款:
（一）通過偽造醫療文書、醫學證明、財務票據或憑證等方式，虛構醫藥服務、虛記費用等方式，故意騙取醫療保險基金的;
（二）組織、教唆他人騙取醫療保險基金支出，造成惡劣社會影響的;
（三）為非定點醫療機構（藥店）、暫停協議醫療機構（藥店）提供醫療費用結算的;
（四）拒絕、阻撓或不配合醫保部門開展必要監督檢查的;
（五）有組織誘導消費，造成基金嚴重損失或情節嚴重的；
（六）被吊銷《醫療機構執業許可證》、《藥品經營許可證》或《營業執照》的；
（七）其他社會危害後果特別嚴重，被追究刑事責任的。
第九條 行政相對人違法行為情節輕微的，騙取基本醫療保險基金在3000元及以下的，責令退回騙取的基本醫療保險基金，處騙取金額2倍罰款；
第十條 行政相對人違法行為情節較重的，騙取基本醫療保險基金在5000元及以下的，責令退回騙取的基本醫療保險基金，處騙取金額3倍罰款；
第十一條 行政相對人違法行為情節嚴重的，騙取基本醫療保險基金在10000元及以下的，責令退回騙取的基本醫療保險基金，處騙取金額4倍罰款；
第十二條 行政相對人違法行為情節特別嚴重，騙取基本醫療保險基金在10000元以上的，責令退回騙取的基本醫療保險基金，處騙取金額5倍罰款。
第十三條 行政相對人有下列情形之一的，對應處罰降低一個檔次實施處罰：
（一）已滿14周歲不滿18周歲的公民實施違法行為的；
（二）立案調查後主動消除或者減輕違法行為危害後果，退回騙取基本醫療保險基金的；
（三）受他人脅迫有違法行為的；
（四）配合行政部門查處違法行為有立功表現的；
（五）其他依法應當從輕或者減輕處罰的。
符合上述情形，可以累計減罰，但處罰金額不得低於騙取金額的二倍。
第十四條 違法行為涉嫌構成犯罪的，應當按照規定程序移交司法機關。
第十五條 本規則所稱基本醫療保險基金，是指職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險等基金。
第十六條 上級有新規定的，從其規定。本規則由阜陽市醫療保障局負責解釋。
第十七條 本規則自印發之日起施行。
阜陽市醫療保障局辦公室
2020年9月11日印發
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來源：阜陽市醫療保障局網站
監製：孫濤 值班編輯：尹冰