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我市9月1日起執行城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法
《定西市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法（試行）》經2019年8月27日定西市政府第67次常務會議審定同意，並於2019年9月1日起執行。《統籌辦法》以本市行政區為單位，按照統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理「六統一」的要求組織實施。堅持以收定支、收支平衡、略有結餘，統一政策、預算管理，公平普惠、綜合保障的原則,建立市、縣區責任明確、基金預算管理、部門聯合實施的工作機制。
一、參保繳費
《統籌辦法》規定，全市除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民（包括外來人口）和參加職工醫保有困難的農民工、靈活就業人員均可參加城鄉居民基本醫療保險。登記繳費期為每年1月1日至12月31日，符合條件的城鄉居民應當在每年7月1日至12月20日辦理下一年度參保繳費手續，享受次年度醫療保險待遇。新生兒母親當年參保，新生兒患者自出生之日起90天內隨母親享受基本醫療保險待遇。新生兒自出生之日起90天內應當辦理本年度城鄉居民參保繳費手續，自繳費之日起享受本人本年度城鄉居民醫療保險待遇。因故退出職工基本醫療保險人員、復員退伍人員、刑滿釋放人員，應當自情形發生之日起90天內辦理參保手續，並從繳費之日起90天後享受繳費年度內的城鄉居民基本醫療保險待遇。
二、待遇保障
《統籌辦法》規定，城鄉居民基本醫療保險統一使用《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫療保險診療項目目錄》和《甘肅省醫療服務設施目錄》。其中,使用「甲類目錄」所發生的費用,按城鄉居民基本醫療保險報銷比例報銷；使用「乙類目錄」所發生的費用,先由個人自付10%,再按城鄉居民基本醫療保險報銷比例報銷。超出政策範圍和支付標準的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。使用三個目錄中「甲類目錄」發生的費用和「乙類目錄」發生的由個人首先自付一定比例後的費用,以及部分藥品、醫用材料、診療項目、醫療服務設施(床位費)符合相關規定支付標準的費用即為政策範圍內費用。
普通門診費用為每人每年100元，在縣級定點醫療機構按50%比例報銷；鄉、村定點醫療機構按70%比例，不設門診日診療報銷封頂額度。
慢性特殊疾病門診費用根據省上發布的病種分類別納入報銷範圍，按政策範圍內費用的70%（乙類目錄先由個人支付10%後計算）比例報銷。年內報銷限額為：I類20000元，Ⅱ類10000元，Ⅲ類3000元，Ⅳ類2000元；尿毒症透析治療60000元；苯丙酮尿症（18歲及以下兒童）14000元。患有兩種以上慢性特殊疾病的，應選擇報銷其中一種限額最高的門診費用，不得重複報銷。
住院費用按照鄉級、縣級、市級和省級起付線和報銷比例分別為200元80%、500元70%、1000元60%和3000元50%。住院醫療費用年度最高支付限額為8萬元（重大疾病除外）。
建檔立卡貧困人口與普通參保人員同等執行起付線等政策，報銷比例比普通人群提高5個百分點。
參保患者在市域內村、鄉鎮、縣區定點醫療機構開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫藥適宜技術和使用中藥飲片所發生的政策範圍內費用，在相應級別醫療機構報銷比例基礎上提高10個百分點。
康復項目按照原衛生部等五部門《關於將部分醫療康復項目納入基本醫療保障範圍的通知》(衛農衛發〔2010〕80號)和人社部《關於新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付範圍的通知》（人社部發〔2016〕23號）文件規定執行。
參保居民基本醫療保險統籌基金支付住院床位費報銷限額：鄉鎮級衛生院21元/床/日；縣級醫院23元/床/日；市級醫院27元/床/日；省級醫院32元/床/日。床位費實際發生額低於以上標準的，按發生的實際費用結算。
單病種診療不設起付線，按市醫療保障部門與定點醫療機構協商確定的單病種和付費定額標準，由醫療保險統籌基金和參保患者個人共同承擔。參保患者出院時支付應由本人承擔的額度及不列入病種費用的其它醫療服務費用；應由醫療保險基金支付的，定點醫療機構記帳後向醫保經辦機構申報結算。費用超出定額的部分由定點醫療機構承擔，結餘留用。
推行分級診療制度。符合分級診療病種診療的參保患者應在市域內相應級別定點醫療機構就醫。對符合規定的轉診住院患者可連續計算起付線。上級醫療機構將康復期、病情好轉穩定的住院患者轉入下級定點醫療機構接受後續治療的,下級定點醫療機構結算時免計起付線。
對未按分級診療制度辦理轉診手續的,產生的醫療費用由患者本人全額支付後回參保地按規定報銷。除省上確定的重大疾病外,在省級定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的30%報銷,在市級定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的50%報銷,在縣級定點醫療機構越級診療的按分級診療病種定額標準的60%報銷。
對未辦理異地就醫備案的，在相應級別醫療機構報銷比例的基礎上降低20%報銷。
參保城鄉居民醫療費用按現行基本醫保政策規定報銷後，符合政策的納入大病保險，按省上政策規定執行。
對城鄉低保全額保障對象(城市低保全額保障對象、農村低保一類保障對象)、特困供養人員、孤兒、城鄉低保差額保障對象、建檔立卡貧困人口、城鄉低收入家庭等對象政策範圍內住院醫療費用經基本醫療保險、大病保險後的部分實施醫療救助，但不得重複救助。具體救助對象、救助標準按相關規定執行。
連續參保患者跨年度住院的，按照出院年度標準報銷醫療費用；未連續參保的，按參保年度標準只報銷參保年度醫療費用。
三、基金管理
《統籌辦法》規定，城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。城鄉居民基本醫療保險費按國家和省上公布的籌資標準執行一次性年繳費制，市級財政設立專戶，實行「收支兩條線」管理，統一調度和使用。
基金支付實行申報審核，各縣區定點醫療機構每月向縣區醫療保障部門報送支出情況，由縣區醫療保障部門審核上報市醫療保障部門，市醫療保障部門審核匯總後向市財政部門申請支出計劃，市財政部門審核後劃撥到市級城鄉居民基本醫療保險基金支出戶，市醫療保障部門撥付至各縣區城鄉居民基本醫療保險基金支出戶。
醫療保障部門依據服務協議,建立定點醫療機構周轉金制度。以上年度月平均基金使用額度為標準，年初給定點醫療機構借支2個月的周轉金,簽訂借款協議,年底統一清算。
按照「以收定支、收支平衡、略有結餘」的原則，全市統一編制和執行城鄉居民基本醫療保險基金收入預算、支出預算，明確市、縣區責任。城鄉居民基本醫療保險費徵收機構、財政部門、醫療保障部門要嚴格按批准的基金預算和規定程序執行，未經批准不得隨意調整。
市醫療保障部門要加強對預算執行情況的跟蹤和分析，確保醫保基金每年略有結餘，達到可支付4-6個月的合理水平。
建立城鄉居民基本醫療保險基金風險預警機制，醫保經辦機構要對基金運行情況實時監控、分析、預警,確保基金安全。建立基金缺口分擔機制。市級統籌前各縣區基金缺口由縣區承擔。市級統籌後基金缺口按相關規定執行。
《統籌辦法》規定了城鄉居民基本醫療保險基金不予支付的8種情形：（一）在非定點醫療機構就醫以及非定點零售藥店購藥；（二）違反價格政策，超過價格部門規定醫療收費標準；（三）自殺、自殘的(精神病除外)；（四）鬥毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；（五）工傷、交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的；（六）在國外以及香港、澳門、台灣地區就醫的；（七）各種預防、保健、美容、健美、醫療鑑定、不育（孕）症、性功能障礙等治療的；（八）按有關規定不予支付的其他情形。
四、定點管理
《統籌辦法》規定，城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理制度，由縣區醫保經辦機構評估確定並簽訂服務協議。 定點醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。
定點醫療機構使用自費藥品、自費診療項目和自費檢查項目，須預先告知患者或者家屬同意。嚴格執行 「基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動」分級診療制度。
實行基本醫療保險費用總額控制,合理確定定點醫療機構費用總額。醫保經辦機構按照當年基金收入情況、上年度醫保基金實際支付情況、物價水平、參保人員醫療消費水平等確定定點醫療機構支付的年度總額。推進醫保基金按單病種、按人頭、按疾病診斷相關分組(DRGs)等付費方式改革,引導醫療機構有效控制醫療費用不合理增長。
五、部門職責
《統籌辦法》明確了醫療保障、財政、稅務、衛生健康、審計、民政、教育、公安、市場監管、退役軍人、殘聯等部門的職責。
市、縣區政府將城鄉居民基本醫療保險工作納入年度目標管理，包括參保擴面、基金征繳、政策執行、費用控制、基金安全等。鄉鎮政府、街道辦事處負責轄區內城鄉居民的政策宣傳、參保登記等，配合稅務部門完成基金征繳工作。
六、監督考核
《統籌辦法》規定，醫療保障部門要加強對定點醫藥機構的監督檢查和考核,建立准入和退出機制，督促定點醫藥機構自覺遵守醫療保險規定。鼓勵個人、組織對違反城鄉居民基本醫療保險政策規定、侵害參保人員利益以及侵占城鄉居民基本醫療保險基金的行為，向有關部門舉報、投訴。承擔城鄉居民基本醫療保險經辦業務的商業保險機構要利用信息化手段,實現醫療服務行為臨床路徑管理、智能審核和實時監控,通過駐點駐院、抽查病歷、醫療巡查等多種形式發揮第三方醫療監督作用,促進合理診療、合理用藥,規範醫療服務行為。參保城鄉居民、醫保經辦人員、定點醫療機構、藥品經營單位等個人和單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉居民基本醫療保險基金的, 由相關職能部門嚴格按照有關規定進行處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
來源：定西醫保