轉自《國際糖尿病》，原標題《依從性不佳，血糖不達標怎麼辦？德谷胰島素幫您攻關》
編者按：「感受達標」新型基礎胰島素治療規範指導公益項目「病例分享會」通過分享臨床病例，交流基礎胰島素的應用方法。本期將分享一例經口服降糖藥聯合胰島素治療有效，但因依從性不佳導致血糖升高的T2DM患者，將甘精胰島素轉換為德谷胰島素後1周，血糖平穩下降，目標範圍內的時間（TIR）獲得改善。
病例摘要
簡要病史：患者男性，32歲。5年前無明顯誘因下出現口乾多飲，無多食易飢，無消瘦，遂到我院就診，查空腹血糖8.45mmol/L，診斷「2型糖尿病」，予二甲雙胍口服控制血糖，患者間斷服藥，未規律檢測血糖。2018年9月患者因「肝功能異常」在我院肝病科，住院期間空腹血糖19.62mmol/L，HbA1c11.7%，為求系統治療，轉入我科，查雙下肢動脈彩超示：雙下肢動脈斑塊形成，診斷「2型糖尿病 糖尿病周圍循環併發症」，予口服「二甲雙胍」、皮下注射甘精胰島素、門冬胰島素控制血糖，經治療後患者病情好轉，血糖平穩後出院，出院後患者自行停用注射胰島素，改用口服「二甲雙胍」0.5g 3次/日控制血糖，未監測血糖。3天前，患者無明顯誘因下口乾多飲加重，偶視物模糊，無手麻，無小便泡沫，無頭暈頭痛，無心慌胸悶，今晨至我院門診查餐後1小時血糖20.3mmol/L，現患者為求進一步系統治療，遂由門診擬「消渴病，2型糖尿病」收入我科住院治療。
查體及輔助檢查
體格檢查
體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/84mmHg；BMI 29.8kg/㎡；心肺腹查體無異常，雙下肢無浮腫，雙側足背動脈搏動可。雙下肢痛觸覺對稱性減退。
輔助檢查
空腹血糖17.31 mmol/L，餐後血糖20.77mmol/L。
HbA1c 13.1%，C肽 1.92nmol/L，餐後2hC肽 2.59nmol/L。
糖尿病抗體：無異常。
胰島功能（饅頭法）：0-2h血糖10.2-18.3mmol/L，0-2h C肽2.63-3.31ng/mL，0-2h胰島素10.36-14.41mU/L。
血脂：TG 2.18mmol/L，LDL-C 3.8mmol/L。
尿常規：蛋白陰性，尿糖2+，酮體+。
抗胰島素抗體：陰性。肝腎功能：正常。
肌電圖：雙腓淺神經傳導減慢（L：16%;R：22%）。
腹部B超：脂肪肝，雙腎小結石，左附件區囊性結構。
雙下肢動脈彩超示：雙下肢動脈斑塊形成。
診斷：
1、2型糖尿病，糖尿病周圍循環併發症；2、高血壓2級（極高危）；3、脂肪肝
治療經過及思路
患者青年男性，2型糖尿病病程5年。HbA1c達13.1%，空腹血糖17.31mmol/L，血糖波動大；合併超重、高血壓、脂肪肝等代謝綜合徵。既往經口服藥聯合胰島素（基礎胰島素+餐時胰島素）治療有效，但患者依從性較差，自行停用胰島素改為口服藥治療。
患者入院後初始降糖方案為皮下注射甘精胰島素14U聯合門冬胰島素6U-6U-6U。隨後逐漸加大胰島素劑量至甘精胰島素30U，門冬胰島素12U-12U-12U。經過5天治療後患者空腹血糖由17.31mmol/L下降至12.5mmol/L，控制仍不理想。在入院後第6天，將甘精胰島素轉換為德谷胰島素34U聯合門冬胰島素14U-14U-14U。患者佩戴瞬感血糖儀監測血糖治療。治療5天後，患者空腹血糖下降至7.3 mmol/L。繼續堅持以上方案治療後，患者平均血糖下降至6.8 mmol/L，目標範圍內的時間（TIR）為79%。患者的動態血糖譜見圖1。在有效控制血糖的同時，患者還應用降壓（纈沙坦氨氯地平片5mg 一次/日）、調脂（阿托伐他汀20mg一次/日）、抗血小板（阿司匹林100mg一次/日）治療有效改善其他代謝指標異常，防治心腦血管疾病。
圖1.患者入院後治療動態血糖譜
病例分析與總結
此患者T2DM病程5年，既往採用二甲雙胍、甘精胰島素和門冬胰島素聯合降糖有效，但患者依從性較差，血糖波動大，高糖毒性明顯。此時，在基礎胰島素控制不佳時，除了考慮調整胰島素劑量或進階胰島素方案外，應同時考慮同類胰島素之間由於分子結構、藥物特性的差異帶來的不同療效及安全性。
德谷胰島素是當前最新一代基礎胰島素類似物，其獨特的藥物設計使其作用時間大大延長，半衰期可達到甘精胰島素的兩倍；注射2~3天即可到達臨床穩態並持續發揮平穩的藥效，降糖效果更穩定，穩態下血糖日間變異性僅為甘精胰島素的1/4。EU-TREAT研究結果顯示無論轉換前使用何種胰島素，轉換為德谷胰島素治療12個月時，T2DM患者的HbA1c較基線顯著降低了0.5%，FPG較基線顯著降低1.5mmol/L（P值均＜0.05）；同時，在轉換為德谷胰島素治療後，T2DM患者總體低血糖事件、非嚴重低血糖事件、非嚴重夜間低血糖事件和嚴重低血糖事件在治療6個月和12個月時都顯著減少。除此之外，T2DM患者換用德谷胰島素後，顯著減少了每日所需的基礎、餐時及總體胰島素劑量。
因此，在臨床實踐中，針對T2DM在應用甘精胰島素血糖控制不甚理想的情況下，可嘗試轉換為德谷胰島素以取得較好的血糖控制效果。
（來源：《國際糖尿病》編輯部）