本文來源：陳文歡, 楊曉豪, 曾憲鐵. 足踝部創傷的研究進展[J]. 中國醫學前沿雜誌（電子版）, 2018, 10(5): 11-18.

作者及其單位：陳文歡 1，楊曉豪 1，曾憲鐵 2（1．天津中醫藥大學 研究生院，天津　300193 ；2．天津醫院　足踝外科二病區，天津　300211）

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足踝部創傷主要包括踝關節骨折、Pilon 骨折、距骨骨折、跟骨骨折、中足骨折脫位及跟腱斷裂等損傷，分類繁多，且涉及複雜的生物力學，臨床診治有一定難度。本文分別對臨床常見的足踝部創傷研究進展進行闡述。

1　踝關節骨折

踝關節骨折是骨科醫生治療的最常見的骨折類型之一，每年每10萬成年人中有174例踝關節骨折患者 [1]。Laugen-Hansen 分型是目前臨床應用最廣泛的踝關節骨折分型，已成為臨床研究和交流討論的重要基礎。踝關節骨折涉及的爭議頗多，如下脛腓聯合韌帶損傷的固定方法，後踝骨折的手術適應證及固定方法，內側三角韌帶是否需要固定等。現就上述爭議進行具體闡述。

1.1　下脛腓聯合韌帶損傷

下脛腓聯合韌帶損傷約占全部踝關節骨折的 10%[2]。目前針對下脛腓聯合固定的相關問題仍存在諸多爭議。下脛腓聯合韌帶是維持踝關節穩定的重要結構，復位質量影響患者術後功能恢復 [3]。螺釘固定是臨床最常用的內固定方法，一項生物力學研究顯示 3.5 mm 和 4.5 mm螺釘在抗移位方面無顯著差異 [4]。對於固定位置，AO 推薦下脛腓關節近端 2 cm，由後向前傾斜25°～ 30°平行於脛骨關節面，固定過程中足處中立位。Kukreti 等 [5] 通過比較螺釘位置在脛距關節上方 5 cm 和 2 cm 的術後效果，結果顯示二者在臨床和放射學方面均無顯著差異。

目前，對於螺釘穿過 3 層皮質或 4 層皮質仍存爭議。3 層皮質固定符合下脛腓聯合的生理特點，有利於早期功能鍛鍊；4 層皮質固定更堅強，如螺釘斷裂後取出更方便。研究顯示，3 層皮質和 4 層皮質固定在術後功能恢復方面無顯著差異 [6]。傳統觀點認為固定下脛腓聯合時踝關節應處背伸位，因為距骨前寬後窄，踝跖屈位時踝穴會有一定程度的縮窄而導致踝關節背伸受限。但也有學者提出，踝跖屈位時螺釘固定下脛腓，手術前後踝關節活動無顯著差異 [7]。

針對下脛腓螺釘是否取出的問題，多數學者認為，為早期恢復踝關節活動和避免螺釘斷裂，術後 8 ～ 12 周應取出螺釘。但也有對立觀點認為，螺釘取出與否對踝關節術後功能無顯著影響，故不建議取出完好或斷裂的螺釘。螺釘固定是臨床最常用的固定方式，且臨床效果良好 [8]。近年來，彈性固定越來越成為研究的熱點。Suture-button[9] 固定裝置與下脛腓螺釘固定效果無顯著差異，實現了早期功能鍛鍊並避免了螺釘斷裂。但該固定方式需要維持適當的張力，否則易過度壓縮下脛腓聯合 [10]。

Tightrope 也是臨床可選的一種安全的固定方式，一般不需取出，且術後併發症少，患者滿意度高 [11]。此外，注重下脛腓聯合的復位方法，評估復位細節，可以最大限度地減少併發症並改善患者預後 [12]。臨床推薦雙踝骨折患者使用螺釘經腓骨固定。從個體差異性考慮，運動員患者應首選彈性固定。具體固定方式的選擇還需結合患者的運動情況、身體素質、軟組織條件等綜合考慮。

1.2　後踝骨折的研究進展

後踝骨折占踝關節骨折的 7% ～ 44%[13]，單一後踝骨折較少發生，往往合併內外踝骨折或其他結構損傷 [14]。後踝骨折後致使脛骨遠端關節面面積縮小，踝關節面應力分布改變，同時附著於後踝骨塊上的下脛腓後韌帶直接影響踝關節的穩定性，共同促使踝關節退變，易引起遠期創傷性關節炎的發生 [15]。目前，關於後踝骨折的諸多問題一直是臨床爭議的熱點。

Donken 等 [16] 對 19 例單一後踝骨折的患者行閉合復位石膏固定，經過 20 年的隨訪，結果顯示患者臨床及影像學結果良好。目前普遍認為，後踝骨折塊超過 25% 脛骨遠端關節面時應固定 [17]。但骨折塊大小僅是指導制訂手術方案的一項重要因素，同時還需考慮骨折的形態和位置、脛距關節的穩定性及腓骨切跡的完整性 [18]。

後外側入路被逐漸廣泛應用於臨床，其不僅可提供充足的操作空間，也可兼顧外踝，短期的傷口癒合及長期的術後功能情況均較為滿意 [19]。但若合併後內側骨塊，單純後外側入路難以完成。後內側入路可以顯露脛骨後緣和內踝 [20]，適用于波及內踝的後踝骨折，同時也可處理後踝骨塊下的壓縮骨塊。因此，手術入路的選擇應綜合後踝骨折及整個踝關節骨折的類型 [21]。對於複雜類型的骨折，聯合入路效果更佳。

後踝骨折的固定方式一直是臨床爭議的熱點。傳統的固定方式是由前向後螺釘固定，該方法在經典教科書中得到廣泛的推廣，但其不能在直視下復位骨折，易導致復位不滿意。對於鋼板和空心釘的選擇，國內外至今尚無明確的適應證。

O'Connor等 [22] 對 27 例後踝骨折患者採用螺釘和鋼板固定，並採用骨骼肌功能評定簡表（short musculoskeletal functional assessment，SMFA）評分系統對隨訪末期進行量化，其結果顯示鋼板組患者 SMFA 評分優於螺釘固定組；螺釘組患者術後創傷性關節炎的發生率低於鋼板組。Erdem 等 [23] 對 40 例後踝骨折患者採用螺釘和鋼板固定，並採用 AOFAS 踝 - 後足評分系統對終末期結果進行量化，結果顯示兩組差異無顯著性。

後 Pilon 骨折是踝關節骨折中的特殊類型，其與後踝骨折顯著不同。後踝骨折以旋轉暴力為主，一般不累及關節面；後 Pilon 骨折以垂直暴力為主，常伴有踝關節面的壓縮，且後 Pilon 骨折的距骨脫位發生率更高。

Klammer 等 [24] 將後 Pilon 骨折分為 3 型：

1 型為單一的後踝骨折，可以通過後外側入路固定；

2 型為後外側及後內側骨折塊，必要時需內側切口輔助固定；

3 型為後踝骨折線延伸至內踝後丘的前方，常需後外側聯合內側入路。相對於後踝骨折的固定，後 Pilon 骨折的固定方式也尚未達成共識。

Wang 等 [25] 建議使用多枚螺釘固定後 Pilon 骨折，對於粉碎型的後 Pilon 骨折可採用後正中支撐鋼板。而更多的學者則選擇使用支撐鋼板固定後 Pilon 骨折，Klammer 等建議採用 2 塊小鋼板分別固定後外及後內骨塊。

1.3　踝關節骨折伴三角韌帶損傷

踝關節骨折常合併三角韌帶損傷，約占踝關節損傷的 15%[26]。單一的三角韌帶損傷較少見，常伴有外踝骨折或下脛腓聯合韌帶損傷。對於三角韌帶損傷是否修復的問題，目前仍存爭議。

一部分學者認為，三角韌帶損傷無需修復，只需確保踝關節骨折術後外翻應力下穩定、踝穴匹配正常即可。但若三角韌帶斷端進入關節間隙影響距骨復位時，則有顯露三角韌帶的指征。同時也有學者認為一期修復三角韌帶的效果並不可靠 [27]。近年來，隨著對三角韌帶研究的不斷深入及修復技術的不斷改進，越來越多的學者主張修復三角韌帶損傷。有學者指出，三角韌帶斷裂修復後，關節腫痛、關節僵硬及活動障礙等併發症明顯減少 [28]。依據斷裂的不同部位，往往採取不同的修復方法。三角韌帶中部斷裂一般直接採用肌腱線行斷端縫合，起、止點斷裂者選用錨釘縫合修復或肌腱替代重建修復。Beals 等 [29] 認為三角韌帶損傷的手術修復較手術重建更有意義。

2　Pilon 骨折的研究進展

Pilon 骨折是指累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，約占下肢骨折的 1%，占脛骨骨折的 3% ～10%[30]。此類骨折多由高暴力損傷所致，骨折粉碎並常伴有嚴重的軟組織損傷，是臨床醫生面臨的一大難題 [31]。處理不當，易導致一系列的術後併發症。

Pilon 骨折損傷類型可分為高能量暴力和低能量扭轉暴力，低能量損傷的治療及預後相對較好 [32]。高能量暴力損傷應依據骨折粉碎程度和軟組織損傷情況決定手術時機和治療方案。手術治療主要涉及手術時機、手術入路及內固定方式。手術時機與術後併發症密切相關。

對於開放性骨折，在條件允許的前提下，傷後 6 ～ 8 小時應行急診手術。對於閉合性骨折，多項研究顯示早期行骨折切開復位內固定術，術後軟組織併發症發生率較高。但Tang 等 [33] 研究指出，在軟組織條件允許的前提下，早期行切開復位內固定術同樣安全。因此，手術時機應根據患者軟組織條件及全身情況綜合決定 [34]。

目前，普遍認為傷後 7 ～ 14 天為手術的最佳時機。傳統的手術入路是後外側聯合前內側入路，而根據骨折類型、累及部位及骨折線方向，也可採用前側、前外側、後內側等不同入路。但切口距離需儘量保持 7 cm 以上，同時注意避免過度牽拉及大範圍切開 [35]。總之，手術入路的選擇除根據骨折部位和骨折類型外，還需考慮軟組織情況。

傳統的內固定方法要求充分暴露干骺端、廣泛剝離軟組織及處理所有骨折碎片，但同時也會造成軟組織嚴重的併發症 [36]。因此，切開復位內固定需充分評估患者受傷類型和軟組織情況，而對於高能量暴力損傷的 Pilon 骨折，外固定可以較好地規避這一風險。El-Mowafi 等 [37] 通過外固定架聯合關節鏡技術，很好地控制了軟組織損傷及骨膜剝離。Milenkovic 等 [38] 通過微創內固定聯合外固定方法，總體優良率達 83.86%。同時，也有學者提出對於高能量損傷的 Pilon 骨折，可採用分步延期內固定方式，效果理想 [39]。

3　距骨骨折的研究進展

距骨骨折占全身骨折的 0.1% ～ 2.5%[40,41]，常由高能量損傷所致。其特殊的解剖結構導致治療的不良反應和併發症發生率較高。距骨共有 7 個關節面，50% 以上的關節表面覆蓋關節軟骨，且無肌肉附著，擁有豐富的血管網絡，外傷時易遭到破壞，外側血供主要來源於脛前、脛後、腓動脈穿支，距骨頭的血供主要來源於足背動脈分支和跗骨竇動脈 [42]。臨床常以骨折發生部分將其分為頭、頸、體部和內、外側突以及後突骨折。

3.1　距骨頸骨折

距骨頸骨折占距骨骨折的 50%[43]。發生機制多為踝極度背伸，脛骨前緣撞擊距骨頸部。20% 的距骨頸骨折是開放性骨折，64% 的距骨頸骨折可能會伴隨其他骨的相關骨折，包括踝、跟骨、脊柱 [44]。Hawkins 分級 [44,45] 是臨床常用的距骨頸骨折分級：Ⅰ型無移位，Ⅱ a 型伴有距下關節半脫位，Ⅱ b 型伴有距下關節脫位，Ⅲ型伴有距下關節和脛距關節脫位，Ⅳ型伴有距下、脛距、距舟關節脫位。

當閉合性骨折伴有脫位時，應急診復位解除軟組織壓迫，但不可反覆嘗試復位，否則會加重軟組織損傷，必要時可以行急診切開復位內固定。開放性骨折脫位時急診充分灌洗、清創，並清除游離骨片，為二期手術提供條件 [46-49]。

無移位的距骨頸骨折可以考慮保守治療，非負重位石膏固定 6 周，定期複查平片。有移位的距骨頸骨折目前公認行切開復位內固定，手術入路包括前內側（脛前肌腱內側）、前外側（脛腓骨之間、與第四跖骨延續）、後外側（跟腱外側）、內外聯合入路，但無論採取何種手術入路均要求使用全厚皮瓣，以避免軟組織壞死。應於腫脹完全消退後（大約 2 周）再行手術。

固定方式包括單純螺釘固定和鋼板固定 [43,46,47,50]。最近文獻報道，單純螺釘固定是有移位的距骨頸骨折的主要治療方式。螺釘可以採取前後位擰入，位於距骨頭關節面附近，內外側各 1 個，儘量避開關節面或螺釘尾部完全擰入骨中，以減少對距舟關節的影響。研究表明，後前位螺釘較前後位螺釘具有更強的生物力學穩定性 [51]。從後外側入路打開，於足 長屈肌腱溝兩側（即距骨後內側突、後外側突）分別擰入拉力螺釘，需要注意的是後前位螺釘易突破距下關節，且凸起的螺釘尾部可能會對足長屈肌產生磨損，影響踝關節屈伸活動，術中應儘量將其埋入骨質中，或改為無頭螺釘。粉碎性骨折應避免使用拉力螺釘固定，其可導致距骨骨小梁排列不齊。

有學者推薦粉碎性距骨頸骨折採用鋼板螺釘聯合固定，鋼板具有橋接作用，放置於內側或外側取決於粉碎區域。有研究表明單純螺釘固定與鋼板螺釘聯合固定在生物力學強度方面無顯著差異，但鋼板螺釘聯合固定可以有效避免骨小梁排列不齊 [52-55]。

3.2　距骨體骨折

距骨體骨折發生率不高，僅占距骨骨折的 7% ～ 38%。距骨體骨折通常採取切開復位內固定，目的是恢復關節面的平整，減少創傷性關節炎的發生，固定方式多採用微型螺釘固定，注意釘尾需完全埋入軟骨下，以減少活動時關節面的磨損，必要時可以行內踝截骨以暴露視野 [48,56]。

3.3　距骨頭骨折

距骨頭骨折占距骨骨折的 2.6% ～10%，常伴有舟骨骨折或距舟關節不穩定，手術採取前內側切口。Ibrahim 等 [57] 報道顯示基於他們的系統評價，可以得出骨折治療的計算公式：距骨頭受累大於 50% 有移位的骨折，或存在距舟關節不穩定的骨折，應行骨折切開復位內固定，且術後非負重位石膏固定 6 ～ 8 周；距骨頭受累＜ 50%，且無距舟關節不穩定的骨折，可以取出骨折塊，閉合距舟關節囊，術後非負重位石膏固定。對於嚴重粉碎的距骨頭骨折，可以考慮一期行距舟關節融合術。

3.4　距骨外側突、後突骨折

無移位的距骨外側突骨折可以保守治療，非負重位石膏固定 6 周后門診複查，直至骨折影像學提示癒合。有移位的、較大的骨折可以行手術切開復位，微型螺釘固定。距骨後突骨折易與跟距後三角骨混淆，臨床上需結合患者病史及影像學資料明確診斷，由於足長屈肌腱溝將距骨後突分為後外側突和後內側突，穩定性要求高，因此臨床多採取手術切開復位、拉力螺釘內固定，如骨折向後內側移位，則採取足長屈肌腱 - 踝管之間的後內側入路；如骨折移向後外側，則採取跟腱 - 腓骨肌腱之間的後外側入路 [58]。

3.5　併發症

距骨骨折的併發症主要包括距骨壞死、創傷性關節炎、距骨畸形癒合或不癒合、皮膚壞死及深部感染。其中，創傷性關節炎發生率最高。距骨頸骨折創傷性關節炎的發生率為 49%，距骨體骨折發生率高達 100%。距骨頸骨折後出現畸形癒合的發生率為 20% ～ 30%，最常見的類型為內側柱粉碎引起的內翻畸形，骨折不癒合發生率為 3% ～ 5%[59]。軟組織的保護應由急診就診開始，嚴重脫位的患者應急診復位，糾正關節脫位；開放性骨折的患者應徹底清創，手術前後預防性應用抗生素，擇期手術需把握手術時機，並於腫脹完全消退後再行手術。

4　跟骨骨折

跟骨骨折約占跗骨骨折的 60%，占全身骨折的 2%[60]，多由高墜傷所致。跟骨骨折好發於青壯年男性，給患者及其家庭帶來一定影響 [61]。目前，關於跟骨骨折治療方法的選擇及併發症的防治仍是臨床研究的重點。

跟骨骨折分為關節外骨折和關節內骨折。關節內骨折的處理要點是恢復力線和關節面平整，糾正畸形及可靠的內固定。近年來，跗骨竇切口的應用降低了軟組織併發症的發生率。對於嚴重粉碎骨折，一期融合具有指征。

跟骨骨折的治療可採用撬撥復位鋼針內固定，該方法創傷小且併發症發生率低，但有嚴格的手術適應證。切開復位鋼板內固定是最常用的方法，已被證明有較好的臨床效果。跟骨髓內釘也被逐漸應用於臨床。Goldzak 等 [62] 通過一項屍體標本的生物力學研究發現髓內釘固定較鋼板固定更穩定。Biggi 等 [63] 採用經皮跟骨成形術治療跟骨骨折，結果顯示效果良好且無任何併發症。跟骨骨折是否需行手術治療越來越為人們所爭議。傳統的手術適應證是骨折移位 2 mm 以上的關節內骨折，但 Agren等 [64] 研究發現手術干預導致併發症發生風險更高，且 1 年內手術治療的結局未見改善。

跟骨骨折的術後併發症包括傷口不癒合、皮瓣壞死、創傷性關節炎、畸形癒合等 [65]。併發症的發生除與術前軟組織情況、手術時機等有關外，手術入路的選擇同樣重要。跟骨骨折最常用的手術入路是外側"L"形切口。Kline 等 [66] 通過對比外側入路與有限跗骨竇入路，結果顯示微創手術的術後傷口併發症發生率明顯低於常規入路，且兩組患者的臨床結果無顯著差異。

5　Lisfranc 損傷

Lisfranc 損傷即跖跗關節骨折脫位，占所有創傷骨折的 1%[67]，該類損傷臨床漏診率為 20%～ 40%[68]。Lisfranc 關節作為前足和後足的連結，對應力的傳導和足的穩定具有重要作用，處理不當可能會出現畸形癒合和創傷性關節炎。

足底瘀斑、琴鍵征、前足擠壓痛等臨床查體可以提示中足損傷。負重位的足正側、斜位平片可以觀察 Lisfranc 關節分離程度，正常情況下第一跖骨基底外側緣距第二跖骨基底內側緣 2 ～ 5 mm，負重位平片顯示大於該距離即提示 Lisfranc 損傷。骨折脫位的移位方向及小的撕脫骨折可以通過 CT 掃描顯示。超聲可觀察 Lisfranc 韌帶損傷情況，且可明顯降低隱匿性 Lisfranc 損傷的漏診率 [69]。

穩定的 Lisfranc 損傷可以考慮保守治療，不穩定損傷的患者創傷性關節炎發生率較高，預後較差，故臨床需採取手術處理。手術切開、解剖復位、堅強固定是治療 Lisfranc 損傷的金標準 [70]。有學者認為高能量的中足損傷、軟組織條件差的患者，可以考慮行急診外固定架或克氏針固定 [71-74]。對於閉合性損傷移位較小的患者，有學者推薦採用經皮復位內固定，可減少軟組織損傷，降低感染風險，達到近解剖復位，術後複查均取得了較好效果，但經皮固定的指征尚未明確。

既往 10 年內，針對單純韌帶損傷的治療，越來越多的學者傾向於一期融合。MacMahon 等 [75] 回顧分析了 38 例 Lisfranc 損傷患者的臨床資料，ORIF和一期融合術後大多數患者能夠恢復到之前的體育活動水平，且能夠取得良好的復位效果，顯著降低了二次手術率。Smith 等 [76] 發現對比分析 ORIF 和一期融合，融合組內固定取出率更低，而二者在手術翻修率、患者反應、非解剖排列等方面均無顯著差異。Seybold 等 [77] 對嚴重的關節內粉碎骨折或累及內側柱和中間柱的單純韌帶損傷，推薦一期行關節融合術。筆者認為單純韌帶損傷的患者，一期仍建議行手術切開，解剖復位，保留中足關節的活動度，輔助鞋墊支撐，維持足弓高度，減少創傷性關節炎的發生，對於高能量、嚴重的骨折脫位可以考慮一期行關節融合術以減少術後併發症的發生。

6　跟腱斷裂

跟腱斷裂臨床較為常見，發生率為 11 ～37/100 00 人 [78-82]。以男性為主，文獻報道的男女患者比例為（2 ∶ 1）～（12 ∶ 1.24），常見於30 ～ 39 歲，多見於運動員。開放性損傷多由於銳器直接切割所致，閉合性損傷多為間接損傷，由於足部突然蹬地發力所致，可自覺小腿後方傳來重物擊打感。傷後由於跖肌、足 長屈肌等踝關節後方肌群的代償，使踝關節仍保有一定的跖屈功能，因此臨床易漏診。

詳細的體格檢查和影像學檢查對於臨床診斷有很大幫助。

美國骨科醫師協會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）臨床實踐指南指出，若出現下述 2 項或 2 項以上檢查結果，可以作出診斷： Thompson 試驗陽性（當仰臥位小腿壓縮不引起被動跖屈時）；足底屈曲強度下降；遠端止點部位可觸及的缺損；休息時踝關節被動背屈增加（Matles 試驗）。

影像學檢查主要包括MRI和超聲。Kotnis等 [83]建議將動態超聲檢查作為一種有效的診斷工具，並指出如肌腱邊緣之間存在＞ 5 mm 的間隙，則需手術干預。

跟腱斷裂的治療目的是恢復跟腱的正常長度和張力，優化力量和功能，同時減少併發症。開放性跟腱斷裂的治療應急診處理，局部清創，清理斷端，一般能夠直接吻合，術後非負重位短腿石膏托外固定 8 周。

跟腱斷裂 48 小時以內的閉合性損傷患者，可採用非手術治療，其方法不一，有建議用長腿石膏管型跖屈位固定 6 周，後改為短腿管型繼續固定4 周，然後進行 2 ～ 4 個月不超過 2 cm 的提踵練習；也有建議立即在跖屈位短腿行走石膏管型內行走，固定 8 周，繼而進行 4 周 2.5 cm 內的提踵鍛鍊。非手術治療後，78% 的患者無疼痛，56% 無腿軟，55% 無僵硬，98% 恢復至充分就業。然而，僅 37% 的患者恢復至傷前運動水平 [84-86]。非手術治療雖能通過足的跖屈使跟腱斷端接觸而癒合，但往往因斷端瘢痕組織較多而失去其堅韌性，再斷裂發生率較高，從 Lea 和 Smith 報道的 11% 至Haggmark 等報道的 35% 不等。此外，跟腱的相對延長也使跖屈力量減弱，因而不能被臨床廣泛接受，主要用於可長期不活動或有手術禁忌證的患者 [87]。

閉合性跟腱斷裂的術式包括：Kessler、改良Kessler、Bunnel、跟腱龍微創吻合、經皮吻合技術等。術後非負重位短腿石膏固定，2 周后移除支具，使用足跟墊並穿行走靴。患者可以開始緩慢負重訓練並持續 4 周，當患者進行功能鍛鍊時可以開始物理治療，術後 8 周踝關節大致恢復至正常背伸位，術後 10 周可以加大訓練力度，3 個月後可以逐步進行專項訓練。

7　總結

足踝部創傷的發生率較高，結合查體和影像學檢查可明確診斷，應針對損傷類型和特徵，制訂合理的治療方案，促進患者恢復，減少併發症的發生。

參考文獻（略）