作者｜葉芳
編輯｜廖穎瑤
肝功能異常的患病率逐年上升。不明原因肝功能異常，是醫生常常面臨的考驗。
52歲的張英慧，由丈夫陪同從外地過來就診。王凌雲教授一抬頭就看到了她一張憔悴的面容，眼睛、皮膚發黃，拉開凳子示意她坐下。
張英慧在當地醫院被診斷為B肝感染導致的肝損傷，做了抗B肝病毒、護肝等治療，但沒有好轉，輾轉多家醫院均未能明確病因。
經過問診王凌雲還了解到，她拉尿的顏色就像浸泡了很久的濃茶一樣，曾自行服用中藥，治療期間不慎感染新冠病毒。
尿液呈濃茶樣。/ 123rf
這不是看一次門診就能找到答案的，將張英慧收入住院，詳細的檢查結果提示病情比想像中更複雜。
此後在張英慧住院的一個多星期時間裡，王凌雲帶著團隊像偵探破案一樣，一步步抽絲剝繭，查清了肝功能異常背後的真相。
01
為什麼肝功能指標居高不下？
張英慧一向重視身體健康，保養得當，一點也看不出她已經五十多歲。平時喜歡看健康保健內容，學到了不少養生知識。
這天，她突然感到胸悶不舒服，懷疑自己患上了「冠心病」，畢竟一把年紀，動脈血管多少都會硬化，開始自行服用「中藥」進行調理，藥方含丹參、三七等常見的心腦血管藥材。
堅持喝了三個月的中藥，張英慧的胸悶情況不但沒有明顯改善，反而逐漸出現胃口差、容易疲勞的症狀。
在當地就診，醫生安排了張英慧進行抽血檢查，報告結果顯示，谷丙轉氨酶（ALT）指標達640U/L，穀草轉氨酶（AST）達582U/L，較正常值升高10多倍，這說明肝功能異常。通俗來講，肝功能異常就是肝臟不能正常工作，早期可以沒有明顯症狀。
隨後的住院檢查結果顯示，B肝表面抗原呈陽性、B肝DNA定量升高。
B肝病毒模型。/ 站酷海洛
由此初步判斷，張英慧的病可能是由B肝感染導致的肝損傷，當地醫生予以抗B肝病毒、護肝等治療。
屋漏偏逢連夜雨，在此期間，張英慧不慎感染了新冠病毒，出現發熱、咽部不適等症狀。對症用藥治療後，她的發熱等症狀有所好轉，但肝功能指標一直居高不下，還眼睛、皮膚逐漸發黃，尿液顏色像濃茶一樣。
02
在大森林裡尋找「線索」
已針對B肝開展了治療，為何沒有好轉？
王凌雲在門診診療一時找不到答案，決定將張英慧收入院並馬上給安排了詳細檢查，有了驚人的發現：
張英慧不僅轉氨酶、膽紅素升高，而且血常規提示白細胞、血紅蛋白、血小板均減少，彩超提示有雙側胸腔、腹盆腔積液，上腹部MR提示患者存在肝硬化、脾大……
這麼多的異常指標，提示她的情況更加複雜了。
肝臟對人體非常重要，參與體內蛋白質、脂質、糖類等代謝，而且能夠將體內有毒的物質轉化為無毒的物質。
肝臟是人體最大的腺體及實質性器官，同時也是新陳代謝最活躍的器官。/ 站酷海洛
近年來，肝功能異常的患病率逐年上升。有數據顯示，在消化科住院部，肝功能異常發生率大約為30%左右，門診診療過程中肝功能異常的發生率大約在15%。2023年上半年，廣州南沙區黃閣社區衛生中心對4484名老年人體檢發現，肝功能異常率達到13.31%。
王凌雲說，肝損傷的診治就像走在一片大森林裡，臨床上遇到肝損傷的病人，一不小心就容易迷路。俗稱的「病毒性肝炎」「酒精性肝炎」「自身免疫性肝炎」「藥物性肝病」等，都有可能是造成肝損傷的幕後元兇，多種因素可能重疊存在。
消化內科開展科內討論。/ 醫院供圖
這個病例值得也應該進行全科室討論，醫生們捋出張英慧的三大特點：
- 一是既往有B肝感染的基礎，近期服用中藥後出現轉氨酶升高；
- 二是新冠感染後出現黃疸、三系（白細胞、血紅蛋白、血小板）減少、多漿膜腔積液；
- 三是白蛋白水平雖低但不足以解釋患者的多漿膜腔積液情況。
根據上述結果，醫生為張英慧完善腹腔穿刺抽液、胃鏡、門靜脈彩超、風濕免疫等相關檢查，尋找更多「破案」線索。
03
甄別「三元兇」解開謎團
胃鏡顯示患者沒有食管胃底靜脈曲張，腹腔穿刺液提示為滲出液，門靜脈通暢，抗核抗體陽性，結合珠蛋白、補體低，Coombs實驗弱陽性……
「患者很可能是存在有自身免疫性疾病加重了肝功能損傷。」張英慧的檢查結果一出來，很快迎來了第二場科內討論，這次達成了相對較一致的意見。
但仍然缺乏足夠的證據。王凌雲再次對張英慧進行詳細問診、回顧既往的檢查，她早在2021年的抽血檢查就有白細胞減少情況，這個新發現引起了王凌雲的注意。
白細胞是人體與疾病鬥爭的「衛士」，可細分為7類，包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜鹼性粒細胞、單核細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞和自然殺傷細胞。根據白細胞的數量和比例，可以判斷是感染性疾病或是非感染性疾病。
白細胞攻擊病毒。/ 視覺中國
此時，非常必要申請MDT多學科會診，由消化內科、風濕內科、血液內科組成。風濕內科鄭東輝教授看過張英慧和詳細資料後，給出了專業的判斷：「患者除了有B肝感染，其很可能本身就有自身免疫病的情況，某些中藥可以誘發自身免疫系統的紊亂，再加上新冠感染的打擊，種種因素疊加起來讓患者出現肝功能明顯受損。」
隨後，王凌雲聯合張世能教授、莊燕妍教授對病例展開了進一步討論。三位專家一致認同患者張英慧是B肝病毒感染、藥物性肝病和自身免疫性疾病共同導致的肝功能損傷。
謎團就此解開。針對張英慧的肝功能異常，王凌雲決定加入激素治療。根據新治療方案，先繼續積極抗B肝病毒治療，待B肝病毒DNA定量降至正常水平以後，再用上激素。對因下藥，張英慧的肝功能一天比一天好轉，白細胞、血紅蛋白、血小板等指標明顯回升，腹盆腔積液明顯減少。
出院後，張英慧來到門診複診，各項指標平穩改善。/ 醫院供圖
（註：文中張英慧為化名）
專家解析
王凌雲教授
中山大學孫逸仙紀念醫院消化內科主任
肝功能受損是各個消化內科醫生在臨床工作中經常遇到的問題，其病因相當複雜，很多疑難病例，往往需要臨床醫生要有抽絲剝繭的精神，詳細問診，刨根問底，將情況綜合起來，抓住疾病的「蛛絲馬跡」（病情有矛盾、解釋不清的地方），才能順利「破案」。
風濕免疫疾病相關的肝損傷並不少見，尤其需要引起消化內科醫生的重視。臨床上遇到反覆肝功能受損的病例，尤其是年輕女性患者，有可能是與風濕免疫疾病相關，醫生需要尤其關注。而當自身出現乏力、尿黃等症狀時，切勿自行用藥，應及時就醫檢查。
（通訊員：黃睿、於霆峰）
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