文章來源：蔡舟, 黃建華. 腹主動脈瘤腔內治療是否應為首選?[J]. 中國醫學前沿雜誌（電子版）, 2018, 10(11): 12-15.

作者及單位：蔡舟，黃建華（中南大學湘雅醫院　血管外科，長沙　410008）

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http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2018/V10/I11/12

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的治療方式已經過多年演變。目前，全國各大醫院腔內修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）開展得如火如荼。隨著腔內技術的逐漸成熟及發展，其圍術期死亡率逐漸下降，由於該術式手術時間短、圍術期安全性高，目前已成為AAA的首選治療方式[1,2]。開窗技術、分支技術、煙囪技術、潛望鏡技術、八爪魚技術等的進步更是進一步擴大了EVAR的適應證[3]。

隨著越來越多EVAR的開展，再次干預及遠期併發症等問題逐漸引起國內同行的重視。往往需再次手術的AAA治療更加困難，且難以保證預後。面對如此窘境，我們應反思：是否所有的AAA均應首選EVAR治療？對於複雜型AAA，特別是破裂的AAA，究竟應選擇開放手術還是介入治療？

1　腹主動脈瘤開放手術已經成熟，不應鼓勵超適應證開展腔內修復術

開放手術經歷60餘年的發展，已經成為治療AAA的標準術式，隨著臨床技術的不斷進步和手術安全性的不斷提高，其已具有極好的遠期效果[4]。既往認為AAA EVAR需滿足一定的形態學條件，包括近端瘤頸長度＞ 1.5 cm、瘤頸無嚴重鈣化、無嚴重扭曲及成角、雙側髂動脈無閉塞或嚴重狹窄等[5]。但是，目前國內各大學術會議上經常可見超適應證的報道，因此也造成了以AAA EVAR為主導、各種類型AAA均可行EVAR的"假象"。而實際上，僅近端瘤頸條件（如嚴重鈣化、成角及瘤頸過短等）不適合行EVAR的AAA患者就已超過50%[5]，相較於國外嚴格按照適應證選擇手術方式，目前國內大中心更多選擇超適應證EVAR以突破技術瓶頸。臨床獲益與風險的平衡值得商榷，尤其是遠期療效。

早在2012年，吳慶華教授[6]就提出需要大力加強AAA規範化治療。隨後國內多項回顧性對比研究均證實了EVAR的安全性與有效性[7-9]。但針對開放手術和EVAR的對比研究均為短期隨訪，缺乏長期隨訪證據。駱曦圖等[10]的長期隨訪研究顯示，與開放手術比較，EVAR可有效降低AAA患者的院內病死率，卻增加了遠期再次手術率，並不能有效提高患者的遠期生存率。

2　相同條件下的腹主動脈瘤，開放手術具有更好的遠期效果

美國早期的隨機對照試驗，如Open versus End -ov ascular Repair研究，Dutch Randomized Endov asc-ular Aneurysm Repair研究及Endovascular Aneu rysm Repair-1研究等均顯示EVAR具有良好的圍術期療效[11-15]。但隨後的Endovascular Aneurysm Repair-2研究[14]則顯示EVAR死亡率反而更高，這可能與早期腔內技術不成熟有關。上述研究均證實接受開放手術和EVAR治療的患者術後2年死亡率並無顯著差異[13,14,16]，但EVAR組患者術後再干預率明顯高於開放手術組[13,14,17]。EVAR主要的遠期併發症，如支架移位、支架內血栓形成及內漏是導致術後再干預的主要原因[14]。術後監測也使患者長期接受放射線暴露，有損患者的身體健康[17]。

3　相同條件下的破裂型腹主動脈瘤，腔內修復術不具優勢

破裂型AAA是一種起病急驟、預後較差的疾病，其死亡率約為45%[18,19]。隨著現代醫學的進步，破裂型AAA患者能得到更加及時的診治，但其死亡率和發病率仍長期居高不下[20-24]。傳統開放手術一直是治療破裂型AAA的首選方案。然而，隨著腔內技術的進步，越來越多的破裂型AAA患者接受EVAR治療[24-26]。這其中，部分中心認為EVAR手術時間短，能夠更加及時地搶救患者[27,28]。隨機對照試驗及薈萃分析均顯示開放手術和EVAR在長期和短期生存率方面比較並無明顯差異[29-31]。

4　解剖條件不良的破裂型腹主動脈瘤，腔內修復術死亡率更高

目前比較破裂型AAA開放手術和EVAR的大部分研究均為回顧性研究，而回顧性研究往往會對新的手術方式（如EVAR）評價過高[32]。薈萃分析顯示，那些認為接受EVAR的破裂型AAA患者具有更低死亡率的研究均存在一定的選擇偏倚[33]。在回顧性研究中，接受EVAR治療的患者均可完成CT檢查，且具備足夠的解剖條件，上述2項因素也是重要的死亡預後因素[34]。國外研究更多地遵從EVAR的解剖要求，因此，更多的短瘤頸AAA及髂動脈病變等患者接受了開放手術治療。因此，接受開放手術的患者病情更加複雜、具有更高的死亡率也就不難理解了。例如：IMPROVE研究將各長度段瘤頸分組後發現，5 ～ 9 mm瘤頸組，EVAR的30天死亡率為63%，而開放手術為44% ；＞ 30 mm瘤頸組，EVAR的30天死亡率與開放手術並無明顯差異。此外，發表偏倚、缺乏雙盲對照、研究者偏倚等也是影響研究結果的重要因素[33]。

眾所周知，對於破裂型AAA患者，時間即是生命，出血越早得到控制，生存率越高。採取開放手術治療患者僅需B超證實後即可即刻進入手術室治療，而採取EVAR治療的患者則需先行CT檢查，且仔細評估瘤頸、入路、成角、動脈瘤瘤頸直徑等因素後方能確定治療方案，如術中髂腿銜接困難，手術時間更長。然而，EVAR可在局部麻醉下進行，開放手術需全身麻醉，既延長了手術時間，又增加了對患者血流動力學的影響。對於高齡老年AAA患者，因其一般狀況較差，往往難以耐受全身麻醉手術，國外很多中心採取局部麻醉方式行EVAR，大大降低了圍術期風險[35,36]。目前的研究文獻中，很少有將麻醉這一影響預後的重要因素排除在外。

5　血流動力學不穩定的破裂型腹主動脈瘤，腔內修復術可能具有優勢

AAA一旦發生破裂，死亡率極高[18]。破裂早期的主要改變是血流動力學不穩定，主要臨床表現為意識喪失，此類患者的死亡率明顯升高[35,37-40]。究竟選擇開放手術還是EVAR治療，目前尚無定論。針對此類患者，目前可通過POSSUM評分和Hardman指數計算死亡率及指導是否採取開放手術治療，對於Hardman指數評分較高的患者，開放手術獲益有限[37]，因此類患者死亡率極高，EVAR是否可以降低患者死亡率，目前仍有待證實。Sharif等[38]研究卻發現Hardman指數中的5項指標（年齡＞ 76歲，血清肌酐水平＞ 190 mmol/L，血紅蛋白水平＜ 9 g/ml，心電圖提示心肌缺血，意識喪失病史）中，僅有意識喪失病史可作為評價死亡的唯一預後因子。然而，其研究既包括了開放手術又包含了血管內修復。Zhang等[41]的薈萃分析證實，對於血流動力學不穩定的AAA患者，採取EVAR治療可以使患者獲得更高的生存率（36.8% ︰ 61.7%）。然而，不同地區、不同醫院對於血流動力學穩定與不穩定的定義不盡相同。而且，該文章也指出許多EVAR治療失敗的病例並未發表，因此存在一定的偏倚[41]。

目前，較多研究均認為EVAR治療破裂型AAA具有更低的死亡率[42-44]。其中絕大部分為回顧性研究。荷蘭及英國的2項隨機對照研究得出的結論均為採取EVAR治療或開放手術治療的患者術後30天死亡率相同。此2項研究將血流動力學不穩定無法行CT檢查的患者及解剖上不適合行EVAR的患者排除在外，有一定的局限性。IMPROVE研究[45]將上述患者納入後，發現兩組患者仍具有相似的術後30天死亡率。

6　年輕的腹主動脈瘤患者應首選開放手術

患者年齡及一般情況已不作為影響手術方式的因素[46,47]。Tan等[48]研究發現，80歲以上老年破裂型AAA患者開放手術後30天死亡率明顯高於EVAR，開放手術後肺部感染、重新氣管插管等併發症發生率明顯高於EVAR。對於年齡＞ 75歲的老年人，EVAR使患者獲益更多[49]。既然總體無差異，而老年患者有明顯獲益，是否預示著年輕患者EVAR的獲益不如開放手術呢？由於年輕患者術後生存期長，隨訪時間越長，EVAR術後遠期併發症可能會越多。相對而言，開放手術經過幾十年的檢驗，遠期併發症基本得以控制，不會再增加。因此，筆者認為解剖條件相似的年輕（＜ 50歲）的AAA患者，開放手術具有更好的遠期效果。

7　對於不具備解剖條件、年輕又缺乏足夠經費的腹主動脈瘤患者，應首選開放手術

AAA手術解剖條件要求很高，如果瘤頸短、扭曲，則發生內漏的可能性明顯增加；如果動脈瘤瘤頸遠端狹小、髂支彎曲，則發生遠期閉塞的機率明顯增加；如果保留髂內動脈，需要的材料及費用又進一步增加。而上述因素均可以在開放手術中一次性解決，且費用低於EVAR。因此，對於不具備解剖條件、年輕又缺乏足夠經費的AAA患者，筆者推薦首選開放手術治療。

總之，AAA的治療應根據術前患者的病情、血管情況及特點，選擇合理又安全的手術方式，既不能過於追求微創而忽略了術後再干預，也不能忽略患者一般情況而無視近期手術風險；既不能因為畏懼手術創傷而放棄開放手術，也不能放棄高齡患者EVAR治療的可能。另外，還應充分考慮患者及家屬的意願，不能為求EVAR而放大其獲益。

參考文獻（略）