徐凱文：一個資深心理諮詢師的反思

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《三聯生活周刊》2019年第46期

精選

作者：徐凱文

來源：《三聯生活周刊》

本文刊載於《三聯生活周刊》2019年第46期，原文標題《徐凱文：一個資深心理諮詢師的反思》。

心理病也是時代病

我從2000年左右開始從事正式的心理諮詢工作，在大約20年的時間裡，一個明顯的感受是：人們心理問題的層次越來越豐富，文化環境和時代的變遷在其中留下了深刻的烙印。

在我職業生涯的早期，大多數來訪者存在的問題都是神經症。簡單地說，來訪者的性格、人格發展都是完好的，心理上沒有什麼重大缺陷，在現實生活中他／她可能是一個好父親好母親，好老師好醫生，社會適應良好，但他們的內心痛苦糾結，所以來尋求幫助。在很大程度上，這些痛苦是因為他們內心的一些本能需要和嚴苛的道德標準相衝突導致的。

如果以西方心理諮詢的發展作為參照，我們會發現西方精神分析的產生有一個非常重要的背景：兩次工業革命之後，西方宗教和神學的影響衰落。原本人生問題有《聖經》提供終極答案，但當這個答案被否定之後，人到哪裡去尋找答案，如何去面對價值觀的衝突？心理諮詢成為了某種替代渠道。在弗洛伊德的著作里，他的個案大多數也是神經症水平的，他的理論同樣適合於治療神經症水平的來訪者。弗洛伊德為什麼提出性慾理論？正是因為那個時代，性是禁區。人性被壓抑的這個部分導致了強迫症、癔症等心理障礙。

類似的情況其實也出現在中國。在過去三四十年時間裡，我們也經歷一個社會價值觀和道德觀多樣化的時代。一個很典型的例子是，早年，我接觸過的很多來訪者患有一種典型的神經症叫作「恐人症」。這種症狀在西方很少見，多見於東亞文化。在日本，它被稱作「赤面恐怖」。這類來訪者在社交場合的時候不敢與人目光對視，一旦對視，臉唰地就紅了。

臉紅是羞怯的表現，基本上都跟性有關係。我國早期著名心理治療家鍾友彬對這種神經症提出過一套認識領悟療法。他發現，來訪者在進入了青春期以後對異性產生了慾望，但是他們的道德觀念又告訴他們這種性的幻想是骯髒的。他們之所以不敢與人對視，是因為他們擔心周圍的人會看穿自己，自己會被視為流氓。道德觀念過強，壓抑了本我需求。而現在我們對待性的觀念更加開放，我已經有十幾年沒有在一線城市遇到過這樣的病例。有段時間我到河南給當地的諮詢師做督導，還能發現這樣的個案。不同的地域，文化和道德觀念變遷有一個時間差。

差不多在10年前，我開始發現來訪者中有人格障礙問題的人越來越多。人格障礙不是重性精神病，通俗地說，它是一種性格上的缺陷，比如特別自戀，比如我們現在俗稱的戲精表演人格，情緒非常不穩定，對親密關係既渴望又恐懼，有自我傷害傾向，缺乏共情能力，缺乏同情心，還可能特別偏執。心理學上認為，一個人心理的健康發展需要一個基本的環境。很多時候人格障礙與早年的心理創傷有關。回去頭去看，這些來訪者也是一個時代的產物。在一個大轉型的時代，家庭結構逐漸瓦解。當人們享有更多選擇自由，很多人選擇放棄穩定的家庭生活，而不是去積極改善它，離婚率越來越高。與此同時，大量農村人口向城市轉移，中國有了一個龐大的留守兒童群體。城市也有同樣的情況：父母工作特別忙，孩子被全權委託給老一輩，或者乾脆被寄養在祖輩家。所有這些東西都意味著，在成長環境中，這些孩子的親密關係在很大程度上是被剝奪的，這些都會對性格的養成產生影響。

這些年，尋求心理諮詢幫助的人越來越多。我有時候會感到一些來訪者並沒有特別大的痛苦，我也不認為我能給他們特別的幫助。我明確地告訴他們不需要再進行諮詢了，但他們依然堅持把大量時間和金錢花在心理諮詢上。究其原因，這些人是因為孤獨而來，人們對親密感的需求在現實生活中得不到滿足。

我是「70後」，在我小的時候，社會相對來說是固化的。你從小到大生活在同一個地方，有發小，有朋友，一條街上的人都相互認識，知根知底。當人們有困擾的時候，有很多熟悉可信的人，可以給他們心理支持。「根」是什麼？就是你熟悉的人，熟悉的環境。人類就是這樣一種高級動物，你不可能隨便找一個人去傾訴，你們的關係沒到一定的程度，是不可能分享內心的感受和體驗的。

今天的大城市，這樣的社會結構變得越來越少。大量的人都是外來移民，「北漂」「上漂」。人們背負工作壓力而缺少情感出口。一個獨立的人，住在一個個小小的房子裡面，一人吃飽全家不餓，缺少朋友，沒有傾訴者，沒有親密關係，這是一種自我監禁的狀態。心理諮詢實際上人為地創造了一個環境，提供了特殊的情感支持。它是職業的，它替你保守秘密；它是專業的，所以能夠理解你的感受和體驗；它是平等的，你不用擔心說出了自己的想法而受到否定和貶低。

我們時代的「無意義感」

人們對於心理諮詢的需求，也說明了我們這個時代的另一個特點：物質豐富已經到了一定程度，物質帶給人們的滿足感越來越小，人們精神層面的追求變得越來越迫切。但是悖論是：我們剛剛經歷，並仍然停留在一個過度追求物質的時期，我們在精神層面上恰好是荒蕪的。所以，我們要去努力發展、完善、滿足人們對精神層面的需求，這正是時代進步的需要，國家發展的必然。

在這種荒蕪中，近些年，我的來訪者中出現了一個新的群體，他們顛覆了我過去的專業認知。

我在大學從事自殺危機干預工作。2010年的時候，我提出過一個「樹理論」，如果一個人原生家庭有很多問題，留下了嚴重的心理創傷，他容易出現抑鬱或者絕望，甚至可能自殺。傳統的心理治療，無論是家庭治療、精神動力治療還是認知行為治療，都有很多成熟的方法，可以去改變原生家庭對於個人的影響。但後來，我遇到了一個成績非常優異的學生，進入大學第一個月就有自傷的行為，第四個月期末考試階段就有嘗試自殺的行為。給這位學生做危機干預的時候，我發現，和我以往所有的經驗不同，我沒有看到非常典型、非常明顯的家庭問題，也沒有看到非常明顯的創傷經歷。諮詢了一段時間後，我發現這位同學諮詢的療效和抗抑鬱藥治療療效都不明顯，還是有明顯的自殺傾向。因為他同時被診斷為抑鬱症，所以我們將他送往精神科專科醫院住院治療。

當時，國內非常好的精神科專科醫生告訴我們，這樣的情況應該很容易治療，我們有非常好的藥物。1997年大學畢業後，我曾經在精神病院工作，是一個有臨床經驗的精神科醫生。我也曾經完全贊同這種看法。可是過了兩個月，當我到醫院去探望這個同學的時候，他的主治醫生告訴我：「看來療效不太明顯，他現在還是有非常明顯的自殺傾向，其實不太有辦法。」

這個孩子不得不休學回家。在這一期間，他仍在接受藥物和心理治療，但回到學校後，我發現他依然沒有任何起色。最後，當這個孩子又一次嘗試自殺後，只能退學回家了。我非常痛心，我相信以這個孩子的智力、性格、為人處事的情商，完全可以成為一個優秀的科學家，但我們努力了4年，沒有取得預想的成功。

在危機干預的過程中，在心理諮詢室里，我遇到了越來越多類似的青少年和成人。他們都會告訴我：徐老師，我不知道我是誰，我不知道我到哪兒去了，我的自我在哪裡，我覺得我從來沒有來過這個世界；我過去20年左右的日子都好像是為別人在活著，我不知道自己要成為什麼樣的人。2016年，我提出了「空心病」的概念。這些來訪者的症狀符合抑鬱症診斷，他們情緒低落，興趣減退，快感缺乏，但和典型的抑鬱症相比，這些症狀表現並不非常嚴重和突出。他們會有強烈的孤獨感和無意義感。他們的人際關係通常是良好的，但是他們身處其中卻深感疲憊。他們對生物治療不敏感，甚至無效。傳統心理治療也療效不佳。

最早談「空心病」的時候，我針對的是學生。事實上，我也幫助很多社會上的來訪者，他們是成功的企業家，是傑出的專業人士，但他們和這些學習成績優異的孩子們一樣。成績和成就似乎是一種癮，一種毒品。他們似乎很多時間都是為了獲得成就感而努力地生活、學習和工作。但是當他們發現所有那些東西都得到的時候，內心還是空蕩蕩，就有了強烈的無意義感。在諮詢室里，他們說：「我不覺得我真實地活著。」「我知道我什麼都挺好的，我應該滿足，但是我不滿足，我覺得我隨時可以離開。」「我唯一的牽掛是我的孩子。如果沒有孩子的話，我可能現在就走了，我並不是因為有什麼痛苦要走，而是我不覺得這樣活著有什麼意思。」

接觸這樣的來訪者越多，我越感到，他們和患有「空心病」的大學生一樣，都受害於一種強烈的社會價值觀，即人生的目的只是追求金錢、地位，學習和工作只不過是追求這一目的的手段。而實際上，人的內心存在更高的追求，比如純粹的求知慾，探索的樂趣，比如因為助人而感到的自我肯定，比如對國家民族的強烈的熱愛和認同。但在狹隘的功利價值觀下，人的本性和良知是被忽視的，人們沒有辦法體會到發自內心的愉悅和自我肯定。類似的問題在西方社會早已存在，並未得到解決，這種精神上的空虛導致大量吸毒、濫交、犯罪等社會問題。

這些年，我在摸索一套「空心病」的應對方法。我會和來訪者討論，在他現在的生活狀態當中，他可以去追求一些什麼東西。我會幫助他去發現真實自己的存在，實現對自己的肯定，擺脫過去對外界評價和功利目標的依賴。但有的時候，作為心理諮詢師，我感到無力。過去，我們都在處理情緒、處理行為、處理認知，但是現在我們要面對一個人人生價值的問題。這是終極問題，是不容易回答的。

心理諮詢遵循的是醫學模式。諮詢師好比醫院的醫生，一個人得了肺炎，醫生可以給他吃抗生素，用各種方法幫到他。可是當這個醫院以前一年接診一萬患者，現在需要接診一百萬患者的時候，這就不再是一個醫生解決的問題，而是一個公共衛生問題。假設我們證實了霧霾是導致肺炎增加的原因，我們是應該花更多的力氣培養醫生，開更多的藥，還是去治理霧霾？我一天到晚遇到這樣的案例，初中高中的孩子死活不肯上學，絕大多數情況下，產生這種情況的原因就是考試壓力太大。而只要這個壓力足夠大，可以讓所有人崩潰。中國大學生得到的心理服務是中國所有人群中最好的。心理諮詢師和大學生的配比按照國家規定要達到1∶4000。但你會發現，大學生的心理問題越來越多。在美國，這個比例可能達到了1∶400，但美國大學生的問題比我們還要多得多。我們有沒有可能從根本上解決問題？

徐凱文老師等在汶川地震災後救援

另一種路徑

作為心理諮詢師，我越來越感到，面對時代病和社會問題，心理諮詢不是唯一的解決方法，它的作用是有限的。在美國，心理諮詢這種醫學模式被廣泛推廣，納入商業醫療保險，但美國的精神心理疾病患病率卻高達26.4%。面對大規模產生的心理問題和中國的實際情況，有沒有更好的解決路徑？

2008年5月17日，我到汶川開始做災後的危機干預工作。幾千萬人受災，近10萬人死亡和失蹤，這樣嚴重的創傷在人類歷史上都是罕見的，你要怎麼去治療？坦率地說，我感到束手無策。面對這樣龐大的受災人群，當時全國大概只有33個人接受過完整系統的西方創傷治療培訓。我遇到的第一個問題是，我們聽不懂當地的方言。從汶川回來以後，我第一次參加了學校的校長辦公會，彙報情況。我們和成都當地的大學合作，對方在重災區彭州有一個校區尚建築完好，我們在校區里建了心理諮詢中心。然而，很少有當地來訪者尋求幫助。大學、心理諮詢、創傷干預，這些詞都離當地人的生活太遙遠了。我們主動去找災民們交流，會發現他們不知道什麼叫抑鬱，什麼是焦慮，我們根本不在一個話語體系里。心理諮詢講究「自助者，人助之」。災民們沒有這樣的求助意識，他們甚至對這種幫助形式感到畏懼。

汶川大地震5周年的時候，《大河報》的一位記者採訪我，我後來跟他一塊兒去跟蹤調研了10個失獨家庭。我發現：絕大多數家庭從來沒有接受過任何心理諮詢或者心理治療，但他們從創傷中恢復得相當不錯。大地震8周年的時候，有一位失獨母親是所有人里情況最差的，依然有嚴重抑鬱和創傷後應激障礙。在她的家族裡面，好幾個孩子在地震中亡故。她住在都江堰，離成都不遠。我為她聯繫了華西醫院最好的精神科醫生，四川大學最好的心理諮詢師給她免費做諮詢，她也同意了。可是事實上，她一次都沒有去，怕遠，怕麻煩。兩年以後，我再去訪談時，卻意外發現她的情況雖然談不上痊癒，但已經沒有了抑鬱症和創傷後應激障礙，也沒有自殺傾向。究其原因，一是他們的居住環境更穩定了。國家提供了基本居住、生活保障，原來的鄰里、親屬被安置在一起。這些人都有失去親人的經歷，有的人情況好點，有的人差點，大家抱團取暖，彼此拉扯。從前，這個媽媽總是在家裡對著女兒的照片哭，後來人們硬是把她拉出來：打麻將，三缺一，少你一個不行。打打麻將，心情就好些了，這就是本土化的情緒調節。大家心情不好的時候，就一起去旅遊，沒錢去其他地方，在省內走走也好。這個接地氣的社會支持系統可能比任何的心理諮詢都要管用，而且低成本。

2009年2月21日，四川省綿竹市富新鎮杜茅村，35歲的曾小艷，再次懷孕6個月（視覺中國供圖）

再者，對於失獨家庭，國家出台了很多政策，每對夫婦可以有兩次免費做試管嬰兒的機會。一些人如果能夠重新有孩子，他們的情況會好很多，這叫生生不息。還有一些沒能要上孩子的人，10周年的時候，他們開始跨入50歲，要考慮未來養老問題了。一個新政策是國家給他們發養老金，保障基本生活。有一個沒有再要上孩子的失獨家庭，夫妻兩人辦了養豬場，第一第二次都失敗了。他們告訴我，第三次國家給他們專門批了一塊免費的地，然後給他們辦貸款，這一次，他們成功了。一方面我很讚嘆人的韌性，但另一方面，如果沒有國家力量的幫助，他們也不可能辦成養豬場。

這些東西對於人們的心理康復都有最直接的作用，也都是心理醫生沒有辦法做的。在西方，傳統觀點認為心理醫生不解決現實問題，我恰恰覺得我們應該用專業知識去影響政策的制定。一個政策可以影響所有人，解決百分之七八十乃至九十的問題，在這個基礎上，剩下來的少部分人，他們的問題才是醫學模式去解決的。

在今天的中國，心理諮詢的門檻很高，它要求來訪者能夠支付得起時間和金錢，還要具備相對來說很高的認知水平。但是心理健康不應該是這些人群的特權。最近一年，我參加國家衛生健康委員會的社會心理服務體系建設試點工作，去黑龍江省牡丹江市、雲南省臨滄市做調研。在最基層，政府都在說，人們對心理健康服務的需求很大，但沒有專業人才去做這些事。我們需要培養心理諮詢師去處理這些迫切存在的需要嗎？很多時候，人們面臨的是控制情緒失調、夫妻關係、子女養育這樣的問題。這些問題很基礎，不一定要進行專業長期的心理諮詢，但它們又很重要，和人們的生活質量緊密相關。