究竟是什麼導致了腎動脈支架術後再狹窄，一起來看一下！
年輕男性因難治性高血壓就診，病因經抽絲剝繭似的篩查已明確，但短期內為何再次發作呢？讓我們一起來看一下
病例簡介
基本情況：患者，男，23歲
主訴：
發現血壓升高1年余。患者於2015年11月於外院確診「肺結核」時發現血壓升高，當時血壓為150/90 mmHg，無頭暈頭痛等不適，未重視、未服用降壓藥物。
自2016年3月起患者血壓突然升至210/106 mmHg，偶伴有耳鳴頭痛，遂開始服用「厄貝沙坦氫氯噻嗪1片 qd、苯磺酸氨氯地平片 5 mg qd、琥珀酸美托洛爾緩釋片 47.5 mg qd」控制血壓，自訴服藥期間血壓波動於130-150/85-100 mmHg。
於2017.2.14當地醫院行腹部CT示腎上腺可疑結節，為明確高血壓原因及進一步控制血壓收入上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院高血壓科。
病程中，患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便未見明顯異常，偶有夜尿，睡眠無打鼾，近期體重無明顯增減。
既往史：
2015年11月確診為「肺結核、結核性胸膜炎」，於上海市肺科醫院就診，給予「異煙肼+利福平+乙胺丁醇」三聯抗結核治療1年，於2017年1月起停服；否認吸煙、飲酒史；出生體重為2.45 Kg，為出生低體重兒，否認早產史；父母均無高血壓病史，有1妹妹，血壓正常。
查體：體溫36.5℃，心率79 bpm，呼吸18次/分，血壓157/89 mmHg，身高165 cm，體重53 Kg，身體質量指數（BMI） 19.47 Kg/m2。
神清，精神可，無滿月臉，無面部痤瘡，伸舌居中，淺表淋巴結未及腫大壓痛，皮膚、鞏膜未及明顯黃染、瘀點、瘀斑，未見明顯皮膚紫紋，雙側頸動脈未聞及雜音。心率79次/分，心律齊，無病理性雜音，雙肺呼吸音清，無乾濕囉音，腹軟，無壓痛，反跳痛，劍突下至臍部可聞及吹風樣血管雜音，肝脾肋下未及，NS（-），足背動脈搏動無異常。
輔助檢查：（2017.2.14，外院）腹部CT示腎上腺可疑結節（圖1）。
圖1：腎上腺CT平掃：左腎上腺增粗（箭頭）
年輕男性，既往無高血壓家族史，CT發現可疑腎上腺結節，是不是內分泌性高血壓？
所以該患者的主治醫師為其逐一排查了，原發性醛固酮增多症、庫欣綜合徵、嗜鉻細胞瘤，甲亢等。
檢驗結果如下：
經以上檢查，腎上腺及甲狀腺激素正常，可以排除了原醛、庫欣、嗜鉻細胞瘤，甲亢等內分泌性高血壓。患者尿常規基本正常，腎功能正常，無蛋白尿，排除腎實質性高血壓。
01
檢查做到這，下一步該如何呢？
患者有低血鉀及醛固酮增多症，腎素不低，為繼發性醛固酮增多症，查體聞及腹部雜音，需考慮腎血管性高血壓可能。
所以下一步對該患者進行了腎動脈CTA檢查
圖2、3，腎動脈CTA：雙腎動脈狹窄
圖4：99mTc-GFR：右腎：24.5ml/min，左腎：49.6ml/min，右腎功能明顯下降
腎動脈CTA（圖2，3）提示雙腎動脈狹窄，同時完善分側腎功能檢查，右腎GFR明顯下降（圖4）。
腎動脈狹窄的病因有哪些呢？
A 動脈粥樣硬化
B 纖維肌性發育不全
C 大動脈炎
常見的青年患者的病因為纖維肌性發育不良或者為大動脈炎，那麼下一步還需要哪些檢查來輔助診斷呢？
患者CRP，ESR等炎症因子均正常，且腎動脈CTA呈串珠樣改變，考慮纖維肌性發育發育不良可能性大。
纖維肌性發育不良（Fibromuscular Dysplasia，FMD）是一種特發性、非炎症、非動脈粥樣硬化的節段性血管性疾病。早在1938年Ledbetter等就首次報道了纖維肌性發育不良病例，但直至1961年才由Palubinskas等經血管造影證實，將這類病因不明的系統性血管疾病命名為FMD[1]。
FMD主要累及中小動脈，如腎動脈，頸、椎動脈，顱內動脈，髂動脈及腸系膜動脈等，偶爾也可累及冠狀動脈；若早期發現進行干預則預後良好，但長期血管病變則可導致動脈狹窄，閉塞，動脈瘤或夾層[2]，乃至心血管事件發生。
最近發表的CORAL研究——一項腎動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄介入治療隨機對照研究，造影中發現了5.7%的患者（平均年齡71.8歲）為腎動脈FMD導致的腎動脈狹窄[3]，由此估計以前我們可能遠遠低估了腎動脈FMD的發病率。
在歐美，一般認為腎動脈FMD是引起腎動脈狹窄的第二大病因，約占10％[4]。我國尚缺少確切的流行病學資料。
接下來對患者進行了腎動脈造影，術中見右腎動脈開口及進段狹窄且呈「串珠樣」改變（圖5），左腎動脈開口及進段局灶性狹窄（圖6）。
同時行腎動脈IVUS，檢查結果表明：右腎動脈正常中膜消失，「新生內膜」明顯增厚，考慮中膜型纖維肌性發育不良可能性大（圖7）；左腎動脈未見明顯內中膜增厚，僅僅見管徑明顯變小，考慮外膜型纖維肌性發育不良（圖8）。
故行雙腎動脈成形術：右腎動脈經擴張後狹窄基本消失，血流良好；但左腎動脈行球囊擴張後出現內膜撕裂，予以支架植入術，術後血流恢復。（圖9，10）
圖5：右腎動脈近段呈「串珠樣」狹窄 圖6：左腎動脈開口及近段狹窄
圖7：右腎動脈IVUS右腎動脈正常中膜消失，「新生內膜」明顯增厚圖8：左腎動脈未見明顯內中膜增厚，僅僅見管徑明顯變小
圖9：右腎動脈PTRA術後，殘餘狹窄<10% 圖10：左腎動脈支架術後，狹窄消失
術後2周患者減藥至厄貝沙坦150 mg/d 單藥治療，血壓控制在120/80 mmHg左右，1月後停用所有降壓藥物，血壓仍控制良好，遂未再監測血壓。患者服用阿司匹林及氯吡格雷雙抗治療3月後改為阿司匹林單藥抗血小板治療。
02
術後隨訪，為何腎動脈會再次狹窄？
但是該例患者的病情並未告一段落，術後3月，患者再次出現頭暈頭脹，自測血壓150/90 mmHg，未予以重視，術後6月，血壓高達180/120 mmHg，故再次就診，考慮「腎動脈支架術後再狹窄」收治入院。
入院後查體:
圖11：99mTc-GFR：右腎：16.8ml/min，左腎：47.3ml/min，右腎功能較術前明顯下降
患者血壓再次升高，考慮PTRA術後再狹窄可能性大，GFR證實腎功能較前有明顯下降（圖11），故再狹窄診斷明確的。
04
短時間內再次狹窄，是不是大動脈炎呢？
但是炎症指標都在正常範圍內，結合患者2年前有過肺結核病史，雖然經過正規抗癆治療，但仍需排除結核性大動脈炎可能。
所以完善了結核的相關檢查，結核感染T細胞：(A抗原) 28，(B抗原) 64 ，患者T-spot明顯升高，經肺科，風濕免疫科等聯合會診，考慮結核性血管炎導致的腎動脈再狹窄，建議腎動脈球囊擴張術後再次抗癆治療。
2017年11月患者再次腎動脈造影術，術中見右腎動脈開口及近段明顯再狹窄且呈「串珠樣」改變（圖12），左腎動脈支架內90%以上再狹窄（圖13）。均予以球囊擴張術，術後狹窄消失（圖14，15），血流恢復。
圖12 右腎動脈球囊擴張術後再狹窄 圖13 左腎動脈支架內再狹窄
圖14，15：球囊擴張術後，狹窄消失，血流良好
術後患者正規抗癆治療，術後2周患者服用酒石酸美托洛爾片23.75 mg/日，血壓控制在120/80 mmHg左右，1月後停用所有降壓藥物，血壓仍控制良好。患者服用拜阿司匹林及氯吡格雷雙抗治療3月後改為阿司匹林單藥抗血小板治療。目前已術後1年半，患者未服用降壓藥物，血壓正常。
該例患者在腎動脈血運重建後仍再次出現狹窄，考慮與合併結核感染有關，由於腎動脈狹窄的存在，導致首次抗癆治療並不能殺滅腎臟中的結核桿菌，故在腎動脈血運重建後，結核性大動脈炎導致再狹窄。而第二次介入治療後，在腎動脈血運充足的情況下，再次抗癆治療，這樣可以徹底消滅結核桿菌，故再次介入治療後未有再狹窄發生。
通過該病例我們還可以得到哪些啟發呢？
腎血管性高血壓是常見的繼發性高血壓之一，對於特定的人群需進行篩查，2014年歐洲FMD診治專家共識指出[2]，對以下高血壓人群需進行腎動脈FMD的篩查：
30歲以下，尤其是女性高血壓患者；
高血壓3級，急進型高血壓及惡性高血壓患者；
難治性高血壓；
無泌尿道手術史的小腎患者；
腹部可聞及雜音，但無明顯動脈粥樣硬化；
在腎動脈以外的其他部位血管發現有FMD的患者。
該患者經腎動脈CTA明確為雙腎動脈狹窄所致的腎血管性高血壓，但查病因時對病因考慮還是欠周全，僅僅把思路集中在纖維肌性發育不良或是大動脈炎，忽略了比較少見的結核性大動脈炎。所以臨床上對於病例資料的分析應該更全面。
參考文獻：
[1]Olin JW, Gornik HL, Bacharach JM, Biller J, Fine LJ, Gray BH, et al. Fibromuscular dysplasia: state of the science and critical unanswered questions: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014; 129(9): 1048-78
[2] Persu A, Giavarini A, Touze E, Januszewicz A, Sapoval M, Azizi M, et al. European consensus>[3] Hendricks NJ, Matsumoto AH, Angle JF, Baheti A, Sabri SS, Park AW, et al. Is fibromuscular dysplasia underdiagnosed? A comparison of the prevalence of FMD seen in CORAL trial participants versus a single institution population of renal donor candidates. Vasc Med. 2014; 19(5): 363-7.
[4] Baumgartner I, Lerman LO. Renovascular hypertension: screening and modern management. European heart journal. 2011; 32(13): 1590-8.
本文首發：醫學界心血管頻道
病例提供：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院
審稿專家：許建忠教授
文章整理：毛栗子君
責任編輯：董小雯
版權申明
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