這是一個值得思考的病例……
「卷首語」
《讀心術：學習心臟病診療的真功夫》，是「醫學界心血管頻道」和「哈特瑞姆心臟之聲」聯袂推出的精品欄目。
該欄目邀請北京朝陽醫院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學價值的案例進行解讀，每半月更新一次，於層層剖析中掌握臨床「讀心術」，於抽絲破繭中練就診療「真功夫」，旨在搭建一個交流、學習的平台，幫助臨床醫生提升診療水平。
一位年輕女性患者，因間斷頭疼伴心慌3個月至我院就診，動態心電圖提示頻發心臟停搏、房室傳導阻滯，睡眠中心臟最長停跳8.67 s。其母親在30歲左右不明原因猝死。
如此年輕的患者，是不是存在遺傳性心律失常，比如Brugada綜合徵、ARVC等。下面讓我們像福爾摩斯破案一樣，根據患者病史、輔助檢查提供的信息進行分析。
病例介紹
現病史：32歲，未婚女性，主因「間斷頭疼伴心慌3個月」入院
患者3個月前於高原遊玩時出現頭疼、噁心、嘔吐，就診當地醫院，心電圖示心動過緩，無黑朦暈厥，未給予特殊處理。2019-9-5日動態心電圖示心臟停搏，最長時間8.67 s，＞2 s的心臟停搏707次，同時存在房室傳導阻滯。
既往史、個人史無特殊。
家族史：其母親於30餘歲時猝死，具體原因不詳。
入院查體：入院查體未見明顯陽性體徵。
輔助檢查：
圖1 院外Holter，睡眠過程中：晚間22:27分，睡眠中心臟停跳，停跳後為逸搏心律。
圖2 院外Holter，睡眠過程中：房室結傳導出現障礙，間歇性完全性房室傳導阻滯。
入院查體及檢查結果：
檢驗結果：肝腎功能無異常；電解質無異常；甲狀腺功能無明顯異常；心臟酶學檢查無異常
檢查結果：心臟超聲提示心臟結構無異常；心臟功能無異常（EF值正常）；睡眠呼吸監測無睡眠呼吸暫停及低氧血症；白天清醒狀態下的迷走神經功能檢查未見異常。
住院期間持續心電監測結果：
全部心臟停跳及心動過緩均發生在睡眠中
最長心臟停搏時間＞8s，心臟停搏時無黑朦暈厥症狀，可喚醒，清醒後輕度胸悶
那麼問題來了，該患者心臟停搏的原因是什麼？下一步如何治療？
該患者全部心臟停跳及心動過緩有一個特點，那就是均發生在睡眠中，且心臟停搏時無黑朦暈厥症狀，可喚醒，清醒後輕度胸悶。根據該患者的檢查結果，Brugada綜合徵、ARVC似乎均不支持，十分有特點的是，該患者的心臟停跳及心動過緩均發生在睡眠時，那麼心律失常與睡眠是否有某種關聯？我們回顧了既往文獻，從中尋找相關思路。
睡眠與心律失常：
睡眠是呈現周期性變化的。一個睡眠周期是由非快速動眼睡眠（NREM）和快速動眼睡眠（REM）組成
健康成年人先出現NREM睡眠，再出現REM睡眠。一個晚上有3-5個這樣的睡眠周期，周期長度約90-100分鐘
NREM睡眠中多表現為血壓下降、心率減慢、呼吸減慢，而REM則與之相反，出現血壓升高、心率增快、呼吸頻率增加
早在1815年就已經發現睡眠與心律失常之間存在聯繫。有報道猝死人群中有15%的致命性室性心律失常發生在睡眠中，大概40%的房顫事件，竇房結和房室結功能異常的總體增加也都發生在睡眠中
首次報道REM相關心臟停搏：
1984年Guilleminault等報道了首例REM相關的心動過緩
4例患者年齡在27-35歲之間，無器質性心臟病，造影及電生理檢查未見異常
夜間睡眠心臟停搏時間為5-9s
4例患者中有2例患者發生了睡眠覺醒時的暈厥
圖3 EEG：腦電圖，EOG：眼動圖，EMG：肌電圖
該4例患者均阿托品治療，開始劑量為：睡前0.5-2.0 mg口服1個月後加量至5 mg，第2個月加量至10 mg，阿托品治療後患者的睡眠心臟停搏縮短至3.1-4.0 s。後因所有患者均出現了阿托品的副作用而停止阿托品治療。
REM相關心動過緩綜合徵診斷標準：
REM相關的心臟停搏（＞2.5s）
多見於健康青壯年
無器質性心臟疾病
非睡眠呼吸暫停相關的心臟停搏
值得注意的是，REM相關心動過緩綜合徵均為個案報道，發病率不詳。現在統計的結果分析顯示發病平均年齡34±11，88%為男性。其發病機制推測與REM期間的迷走神經功能異常相關，然而，目前尚不清楚是中樞對自主神經系統的影響，還是壓力感受器反射異常。
我們報道的文中的這為患者夜間沒有低氧及呼吸暫停，排除睡眠暫停導致的心跳停搏，也沒有器質性心臟病，完善腦電圖、眼動圖/動態心電圖檢查提示心臟停搏均發生在REM期，考慮診斷為REM相關的心動過緩綜合徵。
治療
對於無症狀的REM相關的心動過緩的治療存在較大爭議；
藥物僅對一小部分人群進行了治療，雖然文獻中3例阿托品治療有效，但治療患者均因藥物副作用無法長期服藥；
迷走神經切除術：盡在小鼠動物模型證實其對治療REM相關的心臟停搏有效，但沒有人類治療的相關報道；
對於有症狀的REM相關的心動過緩建議行起搏器植入治療。
圖4
異丙腎上腺素：0.5 mg睡前靜點，速度0.01 mg/h；
患者靜點異丙腎上腺素心慌症狀較明顯，輸注速度波動在0.005-0.01 mg/h；
睡眠中心臟停搏縮短至3-5 s。
此種疾病的最佳治療和預後尚不明確，但對有症狀患者植入永久性心臟起搏器是有必要的。對於該患者，因其存在心動過緩症狀，心臟停搏大於8s，且其母親為早發猝死，建議植入永久起搏器。
總結
REM相關心動過緩綜合徵為在深睡眠狀態下出現的心臟停搏或三度房室傳導阻滯，患者並沒有器質性心臟病及睡眠紊亂疾病；
24小時心電圖有利於在無症狀患者中檢出REM相關心動過緩，實際的發病率可能高於文獻的報道；
REM相關心動過緩發病的機制尚不清楚，與交感和副交感神經的平衡異常有關，不能確定是中樞對自主神經系統的影響，還是壓力感受器反射異常；
此種疾病的最佳治療和預後尚不明確，但對有症狀患者植入永久性心臟起搏器是有必要的。
專家介紹
劉興鵬
劉興鵬 主任醫師、教授、博士生導師。現任首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心律失常科主任。哈特瑞姆心臟醫生集團創始人。
劉興鵬大夫心電圖時間3.0：始終以講述「心電圖波形背後的故事」為宗旨，深入淺出地講授判讀心電圖的思維方式和讀圖技巧。是國內一檔通過網際網路服務於廣大基層醫生、年輕醫生和心電圖愛好者的臨床心電圖學系統培訓欄目。
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本文首發：醫學界心血管頻道
講課專家：劉興鵬 北京朝陽醫院、哈特瑞姆心臟醫生集團創始人
本文作者：阿范
責任編輯：董小雯
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