作者丨李勇 蘇州市立醫院呼吸科
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病情簡介
我科有個漸凍人（肌萎縮側索硬化），氣管切開長期機械通氣，長期住院，平時也很少感染，偶爾需要使用抗菌素。
近期病人情況穩定，無發熱，痰量無明顯增多，呼吸機參數不高。但還是出現這些狀況：連續2次痰找抗酸桿菌（+），複查炎症指標無明顯升高，複查胸片也未見新的滲出，臨床不太符合肺結核表現，如是肺結核需要隔離並按照相關規定轉入傳染病醫院的。這可把我們急壞了。
怎麼辦？再查個肺泡灌洗液的Xpert，結果如下：
目前患者病情相對穩定，床邊胸片無新出現的滲出，痰找抗酸桿菌（+）2次，肺泡灌洗液Xpert（-），應該如何正確解讀，能否診斷或排除肺結核？
目前臨床上常見的痰結核菌檢測方法有痰塗片找抗酸桿菌、痰培養與分子生物學檢測（Xpert等），我們深入學習一下：
痰塗片檢查
顯微鏡痰塗片檢測已經有100多年的歷史，是簡單、快速、易行和最廉價的檢測方法，比較可靠，但欠敏感，TB菌濃度要達到5000-10000個/ml才能檢出。
結核桿菌一般不易被著色，因其細胞壁內含有大量的脂質，主要是分枝菌酸，需要經過加熱和延長染色時間來促使其著色，結核桿菌中的分枝菌酸與染料結合後，就很難再被酸性脫色劑脫色，所以結核菌俗稱『抗酸桿菌』，但抗酸桿菌不是結核菌的同名詞！痰塗片陽性只能說明痰中含有抗酸桿菌，有少部分細菌的細胞壁內也有少量分枝菌酸，如非結核分枝桿菌（NTM）、奴卡菌屬、micdadei軍團菌等可出現抗酸染色弱陽性。
結核菌培養
結核菌培養提供準確、可靠的結果，靈敏度高於塗片法，痰TB菌濃度僅需10-100個/ml就能檢出，常作為結核病診斷的「金標準」，還可進行藥物敏感性測定、菌種鑑定並考核治療反應。但是培養周期較長，通常2~8周，最長需要12周，而且需要生物安全防護III級的實驗室（我院不具備相關條件）。
Xpert
Xpert是一種新型、快速、自動的實時PCR檢測技術，敏感性較高，僅需5個純化DNA基因片斷或131個菌落/ml即可檢出結核菌，2小時就可出報告，還可同時檢測利福平耐藥。
有review納入27個研究共有9558個成年受試者，以痰培養作為金標準，如果Xpert替代痰塗片作為初始檢測，其總體敏感性88%，特異性99%；初始痰塗片（-）隨後Xpert檢測，其敏感性68%，特異性99%；當初始痰塗片（+）隨後Xpert檢測，其敏感性98%。
2018年Lancet： Xpert總體敏感性為83%，對於痰塗片（-）而培養（+）者敏感性為46%，總體特異性為98%。
2019年Cochrane研究：Xpert總體敏感性與特異性分別為85%與98%，痰塗片（+）時敏感性98%，痰塗片（-）時敏感性則為67%。
所以WHO自2010年起Xpert已經推薦用於肺結核的診斷，認為比痰塗片更為準確。2013年WHO文件：對懷疑肺結核的，Xpert可以作為初始診斷檢查而替代傳統的顯微鏡痰塗片檢查與痰培養（有條件推薦，成人高質量證據，兒童低質量證據）。
目前研究認為NTM感染不會導致Xpert假陽性。還需注意的是抗結核治療後不建議短期內複查Xpert，因結核菌死亡殘骸Xpert也可陽性。
Xpert也並非完美，價格較為昂貴，我院是750元/次，且不入醫保屬於自費項目。
如何解讀化驗單？
回到本例，患者痰塗片（+），Xpert（-），應該怎樣解讀呢？
根據2018年Lancet研究：痰塗片（-）而痰培養（+）者Xpert的特異性為98%，以此理解，此情況可理解為Xpert（-）漏診的可能性是2%，再結合本患者臨床及影像學表現，可基本排除肺結核。
所以本患者肺結核診斷暫無依據，無需要進一步隔離或轉院。
小結
1. 痰結核菌檢測常用的方法有痰塗片找抗酸桿菌、痰培養及Xpert；
2. 痰塗片簡便快速且易行，但敏感性特異性不高，假陽性假陰性較多；
3. 痰結核菌培養是肺結核診斷的金標準，但需要2-8周；
4. Xpert簡便快速，敏感性特異性高，WHO已推薦用於肺結核的診斷；
5. Xpert不能完全替代臨床判斷、痰塗片、痰結核菌培養，診斷必須綜合評估。
參考文獻：
1. 葛均波, 徐永健, 王辰. 內科學第九版. 人民衛生出版社.
2. WHO. (2013). Automated Real-Time Nucleic Acid Amplification Technology for Rapid and Simultaneous Detection of Tuberculosis and Rifampicin Resistance: Xpert MTB/RIF Assay for the Diagnosis of Pulmonary and Extrapulmonary TB in Adults and Children: Policy Update.
3. Susan E Dorman, Samuel G Schumacher, et al. Xpert MTB/RIF Ultra for detection of Mycobacterium tuberculosis and rifampicin resistance: a prospective multicentre diagnostic accuracy study. Lancet Infect Dis. 2018 Jan;18(1):76-84.
4. Horne DJ, Kohli M, Steingart KR, et al. Xpert MTB/RIF and Xpert MTB/RIF Ultra for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 7;6:CD009593.
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