慢性心力衰竭的利尿劑優化，你明確了嗎？｜熱點聚焦

充血是心衰的病理生理學核心。心臟充盈壓的增加，有時也被稱為血流動力學充血，可引起許多主要的心衰症狀，如水腫、端坐呼吸和勞力性呼吸困難。因此，充血的治療在心衰患者的護理中至關重要。儘管目前尚缺乏隨機對照試驗的數據，但基於數十年的臨床經驗，袢利尿藥已成為心衰患者治療充血的標準護理藥物，並得到了臨床指南的推薦。

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「利尿劑優化」仍未明確

目前指南強調了優化的指南導向藥物治療（GDMT）對慢性心衰治療的重要性。然而，近期研究發現在心衰優化藥物治療方面存在重要的差距，包括基線劑量和滴定劑量。這些差距則促使更多的人要求運用更好的策略來促進GDMT的優化。

截至目前，以利鈉肽為靶點促進GDMT優化的研究顯示了不同的結果。優化工作通常適當地集中在那些能改善長期療效的藥物上，如β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素系統（renin-angiotensin system, RAS）抑制劑和鹽皮質激素受體拮抗劑。儘管袢利尿劑在心衰治療中具有重要作用，但很少有人致力於利尿劑優化。事實上，「利尿劑優化」意味著什麼還尚未明確。

觀察性數據顯示，高劑量利尿劑可能與更差的結局相關。據推測，袢利尿劑的「優化劑量」可能是有效管理充血症狀和體徵，防止入院及疾病進展的最低劑量。然而，是否有正確的利尿劑劑量為0的心衰患者？此外，在心血管疾病的治療中，多重用藥是一個重要問題；非必需藥物的處方精簡（de-prescribing）同樣是長期護理中不被重視但較為重要的部分。對於護理心衰患者（許多患者每日服用6片甚至更多的藥物來治療心衰）的臨床醫生而言，較多患者會詢問「他們是否需要繼續服用所有藥物」。

利尿劑優化研究簡介

在此背景下，Rohde等在Eur Heart J 上發表的研究提供了與日常臨床決策直接相關的關鍵數據。該研究為前瞻性、雙盲、隨機對照試驗，並隨機入選了來自巴西11家診所的188例慢性心衰和射血分數≤45%的患者，患者進行常規護理策略或袢利尿劑停用策略。

在研究中，患者地選擇需尤為謹慎，以保證患者為低風險群體，可耐受利尿劑停用：入組患者在前6個月內無心衰住院或因心衰而入急診室就診；在前6個月內，患者服用穩定且劑量較低的利尿劑（呋噻米：40-80 mg/d，口服），並進行優化的GDMT治療；除外有臨床充血證據（臨床充血評分>5）的患者。

感興趣的主要結局為患者症狀（呼吸困難評分）和隨訪期間成功停用袢利尿劑的患者比例。

研究顯示，隨機停用呋噻米組和繼續給予呋噻米組的患者在呼吸困難方面無顯著差異。在呋塞米重新服用的主要復合事件終點方面，兩組患者亦無統計學上的顯著差異，患者的HR=1.69，置信區間較寬，這表明該終點效力不足。此外，研究的隨訪時間相對較短（90天），兩組患者間因心衰住院等臨床事件的風險相似且較少。

研究局限性

值得慶幸的是，研究者設計並開展了一項較難進行的臨床相關的試驗（眾所周知，策略試驗具有挑戰性）。方法學的嚴謹性對雙盲的設計尤為重要，從而避免患者或臨床醫生的偏見。從根本上來講，這項研究是一項安全性試驗，旨在驗證在選定的射血分數降低的心衰（HFrEF）中，是否可以安全地停用袢利尿劑，而無不良臨床結局。

然而，該研究在評估相關性最大的不良事件結局（因心衰住院或死亡）方面的效力遠遠不足，在整項研究中僅發生了10個此類事件。對於慢性心衰試驗來講，90天的隨訪時間較短，更長地隨訪時間或可導致更多患者重新起用利尿劑。此外，入選患者通常為HFrEF中的極低危亞組，患者通常較年輕，有良好的心衰背景治療，腎功能接近正常，利鈉肽水平輕度升高。

如何將這些數據應用於臨床實踐？

根據所提供的數據，低風險患者（如本研究的患者）在適當監測下謹慎停用袢利尿劑相對安全，至少在短時間內相對安全。圖1顯示了一種可能的算法，用於在選定患者中優化利尿劑使用。

圖1 選定慢性心衰和射血分數降低患者利尿劑的優化算法

然而，在常規臨床實踐中，哪些心衰患者符合這種方案尚不確定。據了解，不需要使用袢利尿劑來維持臨床穩定的慢性心衰患者的預後良好。在高危患者中，即使在短時間內停止心衰治療也會導致利鈉肽水平升高和血流動力學充血。因此，患者選擇尤為重要。

除適當患者選擇外，該方法的另一個關鍵問題是充分監測。既往心衰患者使用螺內酯的初步經驗表明，在充分監測的臨床試驗條件下可進行安全有效的治療，在常規臨床實踐中的安全性可能降低。

最後，這項研究不包括射血分數保留的心衰（HFpEF）患者，因此這些數據不能外推到HFpEF患者中。

結語

儘管目前研究沒有明確指出，但在某些情況下，利尿劑優化可能有助於實現更有效地GDMT。早期沙庫巴曲/纈沙坦（Sacubitril/Valsartan）相關的臨床試驗表明，在起始治療時降低50%的利尿劑劑量或有助於緩解低血壓，尤其是在基線血壓較低的患者中。相反，患者在血容量正常而非超負荷的情況下，起始β受體阻滯劑治療的耐受性或更好。因此，制定慢性心衰的最佳治療方式需要科學和醫學醫術相結合。儘管利尿劑在心衰中的應用通常更具藝術性，但Rohde等的研究數據仍為利尿劑的合理使用增加了重要證據。

醫脈通編譯自：Must I Keep Taking all Thesemedicines? Optimizing Diuretics in Chronic Heart Failure. medscape. February 11, 2020.