缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病（INOCA）較為常見，在ISCHEMIA試驗中約占中-重度缺血患者的20%。然而，患者的縱向症狀變化與缺血有何聯繫仍尚未明確。近日，在第69屆美國心臟病學會科學年會/2020年世界心臟病學大會（ACC.20/WCC Virtual）LBCT V專場公布了CIAO-ISCHEMIA試驗的結果。研究結果顯示，在INOCA的局部缺血患者中，症狀和負荷超聲心動圖結果會隨時間推移而變化。
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研究設計
CIAO試驗入選了208例因INOCA而排除在隨機化範圍內的ISCHEMIA試驗篩查者。受試者在冠脈造影上的最大狹窄率<50％，且有缺血症狀。
研究中，在基線和1年時對患者的心絞痛頻率（西雅圖心絞痛量表，SAQ）和缺血進行評估，並與負荷超聲心動圖和CCTA提示有梗阻性心臟病的ISCHEMIA受試者進行比較。
圖1 試驗設計
研究結果
研究結果顯示，基線時，CIAO和ISCHEMIA隊列患者具有相似的負荷超聲心動圖顯示的局部缺血結果，兩組患者的缺血節段中位數均為4。兩組患者基線時的SAQ-AF評分結果亦相似。
圖2 基線時患者的缺血程度
1年後，約一半CIAO隊列患者的負荷超聲心動圖恢復正常，有45％的患者結果與基線相同或惡化。有42%的患者心絞痛症狀得到了改善，14%的患者症狀發生惡化，平均控制心絞痛的藥物數量保持不變。
在CIAO和ISCHEMIA隊列中，負荷超聲心動圖顯示的缺血程度與SAQ-AF評分無相關性。1年後，缺血的變化與心絞痛變化無關。
圖3 基線時，缺血和心絞痛的相關性
圖4 缺血和心絞痛的1年變化無相關性
研究表明，在CIAO和ISCHEMIA隊列中，患者具有相似的心肌缺血和心絞痛發作頻率。研究結果提示，除外缺血外，穩定性缺血性心臟病患者的症狀受多種因素的影響。
專家評論
1. 1年的變化
主要研究者，來自紐約大學朗格尼醫學中心的Harmony R. Reynolds博士表示，在INOCA患者中，持續的心絞痛症狀是一種風險標誌。負荷試驗陽性同樣是一種風險標誌。然而，心肌缺血是否為INOCA患者發生心絞痛的唯一因素尚不確定。對於此類患者，共識建議側重於症狀管理。
在CIAO隊列中，女性患者的比例遠高於ISCHEMIA隊列（66% vs. 26%；P<0.001）。此外，與ISCHEMIA隊列相比，CIAO隊列的患者更為年輕（63歲 vs. 66歲；P=0.004），糖尿病（19% vs. 33%；P<0.001）、既往心肌梗死（2% vs. 15%；P<0.001）的患病率更低，既往或目前吸煙者更少（41% vs. 56%；P<0.001），但抑鬱症的患病率較高（19% vs. 9%；P<0.001）。
此外，Reynolds表示，儘管兩個隊列的患者均具有4個缺血節段，但存在顯著差異（P=0.03），因為在ISCHEMIA隊列中有更多的患者存在嚴重的缺血。此外，CIAO隊列中的患者更不易出現前壁心肌缺血（44% vs. 58%；P<0.001）。
在基線時，CIAO隊列患者的SAQ-7評分高於ISCHEMIA隊列（83 vs. 78；P=0.036），但SQA-AF評分較低（90 vs. 100; P<0.001）。在CIAO和ISCHEMIA隊列中，患者的心絞痛頻率與缺血的嚴重程度在基線時無相關性。
在1年時，INOCA隊列患者的SAQ-7和SAQ-AF評分改善，39%的患者的SAQ-AF評分至少改善10分，52%的患者的SAQ-7評分至少提高5分。
缺血嚴重程度的1年變化與心絞痛評分的1年變化之間無相關性，在各亞組中同樣如此。但入組時的症狀與1年時的症狀具有相關性。
2. 二級預防
來自芭芭拉·史翠珊女性心臟中心的C. Noel Bairey Merz博士指出，約一半的患者沒有頻繁的心絞痛症狀，生活質量較好，因此症狀管理頗顯成效。我們在其他工作中知曉，動脈開口處的負荷超聲心動圖檢查結果異常或提示不良預後。CORMICA試驗證實，通過內分型可改善患者症狀。SCOT-HEART試驗提示，若患者存在冠狀動脈粥樣硬化且沒有進行二級預防，則預後不良。
在CIAO-ISCHEMIA試驗中，我們了解到CT血管造影或有助於對這些患者進行危險風險，並可更好地預防繼發事件。
如果診斷正確，患者可進行鈣通道阻滯劑治療。如果患者存在明顯的動脈粥樣硬化證據，她們正也在測試患者是否應該使用指南推薦的二級預防藥物，如他汀類藥物、ACEI、ARB和阿司匹林。
值得注意的是，臨床症狀尚未改善的INOCA患者，可能存在冠脈微血管功能障礙，其為一種持續的慢性疾病，可損害生活質量。此外，冠狀動脈血流儲備異常導致的不良預後非常重要，應引起重視。
參考文獻：
1.Peteiro, Jose Lopez-Sendon, Roxy Senior, Mohammad El-Hajjar, et al. Natural History Of Symptoms And Stress Echo Findings In Patients With Moderate Or Severe Ischemia And No Obstructive CAD (INOCA): The NHLBI-funded CIAO Ancillary Study To The ISCHEMIA Trial. 20-LB-19318-ACC.
2. Harmony Reynolds. Natural History Of Symptoms And Stress Echo Findings In Patients With Moderate Or Severe Ischemia And No Obstructive CAD (INOCA): The NHLBI-funded CIAO Ancillary Study To The ISCHEMIA Trial. ACC.20/WCC media center. March 30, 2020.
3. Prognosis of patients with ischemia, nonobstructive CAD can change over time. Healio. March 31, 2020.
醫脈通-ACC 2020專題