在大眾的思維里，麻醉始終帶有神秘性。我們經常會聽到患者說：麻醉好神奇，打一針就睡過去了，一點兒感覺都沒有！在患者術後甦醒過程中，當我們告訴他們手術（檢查）結束了，患者會說：完了嗎？我怎麼沒感覺呢？我還在做夢呢！甚至有的患者會質疑：醫生，我都還沒檢查呢，你就讓我走了？不會是糊弄我的吧？這好像是笑話，不過卻是事實，當然這還是在於麻醉本身。
麻醉是指依靠特殊儀器設備將操作技術和藥物相結合，讓患者暫時失去局部或是全身的痛知覺，從而安全、舒適的接受手術或一些侵入性的檢查和治療，隨著藥物的代謝，而當手術或檢查治療結束後，患者仍然能夠回歸到麻醉前的狀態。但麻醉相關的操作幾乎都是有創性操作，麻醉藥物也對身體機能有各種各樣的影響，所以需要麻醉醫生不間斷的監測和調控。
可以說在醫學的各個學科里，麻醉的風險之高排在首位。有人說麻醉醫生是外科系統的內科醫生、是刀尖上的舞者，也有人調侃：常在河邊走，哪有不濕鞋？確實，每個麻醉醫生在其職業生涯里都會經歷這樣或那樣的危險時刻，有些甚至是刻骨銘心。
首先和大家分享一個病例：67歲女性患者，約55Kg，因左肺上葉磨玻璃影考慮原位腺癌可能，擬在全身麻醉下行左肺上葉切除術。
術前相關檢查無特殊。術晨麻醉前在超聲引導下行左側椎旁阻滯，低頻探頭、平面內進針，位置T5~T6之間。操作過程患者未訴不適。繼而行麻醉誘導，置入35#左側雙腔支氣管導管，深度27cm，聽診左右側肺隔離良好。遂TV400ml、f12次/分機控呼吸，氣道壓力在14mmHg。
外科醫生希望給患者做一個中心靜脈置管。考慮患者術中要右側臥位和術後護理方便，遂選擇了右側鎖骨下靜脈。進針點於鎖骨中外1/3、下方1cm處，針尖朝向胸骨上凹方向首先抵達鎖骨骨面，然後左手大拇指下壓針尖緊貼鎖骨下緣負壓下前行，進針約6cm負壓消失，回抽有暗紅色血液，無壓力，遂置入導絲、退針、擴皮、置入雙腔中心靜脈導管，深度13cm。
完成後擺右側臥位，發現氣道壓力升高，聽診右側呼吸音正常，左下肺可聞及微弱呼吸音，左上肺未聞及呼吸音，考慮擺放體位導致氣管導管移位過深，將氣管導管退至26cm依然未聞及左上肺呼吸音，將氣管導管退至主氣道，纖維支氣管鏡下見左肺支氣管開口處有壓迫，而且觀察到患者有口唇發紺表現，此時患者SP02依然是100%，考慮左肺出現了氣胸。
遂將患者至仰臥位，拔出雙腔支氣管導管，置入6.5#單腔氣管導管，C臂透視左肺被壓縮，左側胸腔里白色高亮影，23G針頭由左側2、3肋之間刺入胸腔有高壓氣流噴出，確診左側張力性氣胸。遂和外科醫生及家屬溝通行左側胸腔閉式引流術，暫停手術，待恢復後再行手術安排。
約30min患者甦醒，呼吸均勻，潮氣量可，遂拔出氣管導管，觀察20分鐘無特殊送回病房。當天下午主治醫生安排患者行胸部CT檢查，提示左側胸腔引流管末端未在胸腔，左肺壓縮約40%，而且意外發現右肺壓縮70%。
遂行右側胸腔閉式引流術。第二天複查胸部CT提示：左肺復張，右肺壓縮50%，雙側胸腔引流管留置。
主治醫生遂於當天拔出中心靜脈導管，第三天複查胸部CT提示：左肺已基本恢復，右肺明顯復張，仍有20%壓縮。
約術後第七天患者恢復出院。
首先我們來學習一下相關內容：
一.張力性氣胸
1.張力性氣胸的概念
胸膜腔由胸膜壁層和髒層構成的不含氣體的密閉的潛在腔隙。任何原因導致胸膜破裂，空氣進入胸膜腔就形成了所謂的氣胸。氣胸包括單純性、開放性和張力性氣胸，當胸膜或是肺組織損傷處形成單向活瓣，吸氣時空氣進入胸膜腔，而呼氣時活瓣關閉，空氣留在胸膜腔，伴隨著每一次呼吸，胸膜腔里的空氣越來越多，壓力也越來越高，當胸膜腔內的壓力高於大氣壓就形成了張力性氣胸，又叫高壓性氣胸。由於胸腔內的高壓力，會不斷的壓縮肺組織，使之逐漸萎陷，導致通氣/血流比不斷減少、胸腔失去負壓吸引回心血量減少、壓迫血管和心臟致心臟充盈減少和心輸出量降低，進而壓迫縱膈向對側移位，導致呼吸循環的嚴重障礙。
2.引起張力性氣胸的病因
氣胸可以發生於無明顯高危因素的患者，除外傷導致的氣胸外，麻醉和手術操作不當是圍術期張力性氣胸最常見的原因。對於存在解剖異常的患者，圍術期出現張力性氣胸的風險更高。其常見的原因見表一。
表一 圍手術期氣胸的常見原因
3、張力性氣胸的臨床表現和診斷
由於氣體進入胸膜腔的速度和積氣量多少，以及肺組織壓縮程度的不同，患者會呈現出不同的症狀和體徵。少量氣胸的患者可無症狀，對於自主呼吸的年輕患者，甚至在單肺壓縮70%~90%的情況下依然無症狀。但對於氣管插管全身麻醉狀態下的手術患者來說，因常被手術單覆蓋、縱膈和氣管移位在成人張力性氣胸患者中出現的幾率並不高、氣管導管移位過深進入一側支氣管致意外單肺通氣較常見，所以早期症狀不易被發現，僅在病情進展到一定程度，甚至患者出現缺氧、循環抑制時才被發現。
張力性氣胸的診斷有賴於視診如呼吸動度減弱、胸部飽脹、肋間隙增寬，聽診如呼吸音減弱甚至消失，叩診呈鼓音，出現皮下氣腫時觸診可有捻發感。
X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，典型X線表現為氣胸線，即被壓縮的肺邊緣呈外凸弧形的細線條形陰影，線外透亮度增高無肺紋理，線內為壓縮的肺組織。
胸部CT是氣胸診斷的金標準，但難以在手術室內進行。隨著超聲在圍術期的應用，肺部超聲對氣胸的診斷特異性高達98.0%~99.8%，接近甚至超過CT檢查，但其敏感度也僅有42.7%~84%，仍然比較低，而且需要有相當於超聲診斷水平的麻醉醫生參與。
4、張力性氣胸的處理
一旦發現患者在圍術期出現氣胸都應進行干預。術前的氣胸患者，擬進行氣管插管全身麻醉的均應放置胸腔引流管，以防止正壓通氣造成緊急的張力性氣胸；張力性氣胸需緊急處理，包括適當排氣，促進肺復張，以解除胸膜腔積氣對呼吸和循環的影響。若是術中發生的張力性氣胸，如果使用了彌散性氣體如N2O的要立即停用；23G針頭於鎖骨中線第2~3肋間或腋前線第4~5肋間穿刺排氣；安置胸腔閉式引流裝置；嚴重的要充分氧療、呼吸循環支持治療、抗感染等。
二.胸椎旁阻滯
隨著加速術後康復（ERAS）的發展，老年患者優先考慮使用低阿片和區域神經阻滯技術，儘量減少和使用阿片類藥物，在胸科手術中依然推薦胸椎旁阻滯，其與硬膜外鎮痛幾乎等效，但對機體生理影響更小，不良反應更少。而且隨著超聲可視化的發展，該技術也得到了進一步的推廣應用。
1、胸椎旁阻滯的定義及適應證
胸椎旁間隙為肋骨頭及肋骨頸之間的楔形區域，壁層胸膜及胸內筋膜構成其前外側壁，肋橫突韌帶構成其後壁，內側為椎體、椎間孔及椎間盤，外通肋間隙，內接椎管腔，而且上下相鄰節段的椎旁間隙互通，肋間神經、脊神經後支、肋間動靜脈、交通支、交感鏈在間隙內走行。將局麻藥注射到該間隙內，局麻藥向內可擴散至椎間孔甚至硬膜外腔、向外擴散至肋間隙，而且可以縱向擴散至相鄰節段的椎旁間隙，同時阻滯脊神經的前支、後支和交感神經，產生多節段的、類似於單側硬膜外阻滯的鎮痛效果。可為多種軀體手術提供麻醉或圍術期鎮痛，如乳腺手術、胸壁及胸腔內手術、也可用於急慢性疼痛治療，如肋骨骨折、帶狀皰疹等。
2、胸椎旁阻滯的實施
盲探法 患者坐位，頭稍前傾，充分突出椎體棘突並標記。在擬行阻滯神經根的上一位椎體棘突的上緣旁開3cm做局部麻醉。將針尖經此點垂直刺向肋骨或橫突，當針尖遇到骨質後，將針杆向頭側傾斜45°，針尖繼續向內下推進，當阻力消失回抽無血、無液體及氣體即可注入局麻藥5~8ml。
超聲引導法 患者可坐位、側臥位及俯臥位。高頻或低頻探頭均可。將探頭平行肋骨置於棘突外側手術區域的肋間隙。超聲影像下可看到高回聲的肋骨和橫突，上下滑動探頭確認胸膜，胸膜呈高回聲且有滑動征或彗星尾征。滑過橫突可見肋橫突上韌帶，由肋橫突上韌帶、胸膜、椎體圍成的三角形間隙即為胸椎旁間隙。平面內或平面外進針，當針尖抵達間隙注入生理鹽水可見胸膜下壓表示位置無誤，即可注入局麻藥。
常見的併發症有無菌操作不嚴格導致感染，穿破動脈致局部血腫，局麻藥中毒，神經損傷，穿破胸膜至氣胸，局麻藥大量進入硬膜外腔致全脊麻。
超聲引導可幫助辨識解剖結構，可以清晰的看到阻滯區域的骨骼、神經及其周圍的血管、肌肉組織，平面內進針時可實時觀察到針尖位置，提高穿刺和阻滯成功率，減少併發症，但依然存在併發症風險，所以在穿刺時依然要小心謹慎。
三.中心靜脈穿刺置管術
1、中心靜脈穿刺置管的適應證：各種原因引起的休克及心力衰竭；失血、脫水及血容量不足需要大量輸血輸液，或需應用高濃度血管活性藥物；心臟直視手術、創傷大失血多的手術、有發生氣栓危險的手術；需要根據中心靜脈壓調節輸入量的危重患者；不能測定尿量或無尿；需靜脈內營養。
2、中心靜脈穿刺置管方法
臨床上中心靜脈穿刺置管常見的有頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈。以頸內靜脈和鎖骨下靜脈最常見。
頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，由顱內乙狀竇延續，沿頸總動脈外側下行，在胸鎖關節後方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。其位於胸鎖乳突肌鎖骨端內緣，頸動脈外側，軸向正對同側乳頭，走行方向與上腔靜脈一致，右側胸膜頂也較低，左側有胸導管，所以臨床上常常行右側頸內靜脈置管。以左手手指觸及並固定胸鎖乳突肌和頸動脈的方向，右手持注射器在胸鎖乳突肌三角的頂點穿刺，穿刺針與皮膚呈30°~45°，並指向同側乳頭進針。
鎖骨下靜脈自第一肋的外側緣由腋靜脈延續而成，至胸鎖關節的後方與頸內靜脈合成頭臂靜脈。其前面有鎖骨與鎖骨下肌，下方為第一肋，後上方有鎖骨下動脈，前斜角肌將動、靜脈隔開，內後方為胸膜頂。在鎖骨內1/3後方鎖骨下靜脈的平均長度為48mm，而且管徑大，變異小，穿刺成功率高，不限制患者的活動，而且便於固定和護理，適合長期留置，為避開左側的胸導管，所以常選擇右側穿刺。患者上肢垂於體側並外展，頭稍偏向對側，使鎖肋間隙張開以便於進針。常於鎖骨中、外1/3、鎖骨下方約1cm處進針，針尖向內，輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的後上緣前進。
3、中心靜脈穿刺置管的常見併發症
血腫為誤穿破動脈造成，尤其是鎖骨下靜脈穿刺時，因鎖骨的遮擋無法有效按壓止血；血氣胸多發生於鎖骨下靜脈穿刺，尤其是氣胸的發生率可達2%~10%，因此當穿刺難度大、穿刺過程中患者出現劇烈咳嗽或穿刺後患者出現同側呼吸音降低、呼吸困難時應高度懷疑氣胸的發生；乳糜胸常因左側穿刺所致，嚴重的需手術治療，所以儘量避免左側穿刺；氣栓多在頭高位穿刺發生，一次穿刺時應採取頭低位，置管後應立即回吸並連接輸液器；心律失常常因置入導絲過深至心腔造成，心臟壓塞多因導絲多導管過硬、過深導致心臟穿孔造成，發生率低但後果嚴重。
手術有大有小，麻醉無大小，需要麻醉醫生認真謹慎的對待每一次麻醉。胸椎旁阻滯和鎖骨下靜脈穿刺置管術均可能出現氣胸，但隨著可視化的發展和醫生操作技術能力的提高，這種併發症的發生率已明顯降低，雙側同時出現併發症的幾率就更小了，不幸的卻是在該患者身上發生了。但好在手術開始之前發現了左側的張力性氣胸，停止了手術，未給患者帶來嚴重後果，如果在手術開始之後，右側單肺通氣，勢必會加快右側張力性氣胸的進展速度，那後果……
所以我們在日常麻醉中應儘量避免此類操作，確需此類操作的，一定要非常謹慎，避免併發症。
作者：樂山老年病專科醫院 董彥東
參考資料：
葉任高，陸再英，等.內科學.人民衛生出版社
鄧小明，姚尚龍，於布為，等.現代麻醉學6版.人民衛生出版社
中華醫學會麻醉學分會.老年患者圍手術期多模式鎮痛專家共識.中華醫學雜誌
中華醫學會.臨床技術操作規範麻醉學分冊.人民軍醫出版社
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