考慮事先把血壓降下來，因為年輕患者，無特殊病史，手術醫師技術熟練時間短，所以沒有糾結是否停手術的事。予丙泊酚200mg+利多20mg混合液10ml緩慢靜推，避免血壓驟降，注藥一分鐘後測量血壓154/97mmHg，心率102次/分。患者入睡後囑手術醫師消毒，輕柔操作。依手術進程後續加藥30mg、20mg，血壓和心率下降滿意(如圖) 143/92mmHg，心率77次/分，手術順利結束。術中未出現迷走神經牽拉反射，或許過高的心率回降，剛好與全麻藥的使用相互抵沖或者掩蓋。

術畢後10分鐘患者如期甦醒，血壓又回升至173/100mmHg，心率89次/分。患者坦然自訴平時血壓偏高140～150/100mmHg左右，曾經被診斷為「白大褂高血壓」，因血壓高在大醫院(具體不詳)住院調理過一個月，然後說沒有好辦法，予平時生活調節，在家自測血壓。

顯然，患者隱瞞病史。囑其充分休息留觀，生命體徵平穩後方可離院，另平時在家繼續監測血壓，必要時就醫干預，預防心腦血管意外的發生。

補充：5mg地塞米松使用後，前胸部的紅斑稍有消退，後丙泊酚使用後又予5mg地米稀釋後靜推，術畢紅斑消退。

該例患者的思考：年輕女性，未告知之前有相關高血壓的病史，入室後血壓過高，考慮精神源性可能性大，術中處置是否得當，遇到同類老年病人、行其他手術級別或者手術範圍較廣的麻醉，該如何實施，如何規避手術麻醉風險？術中心腦血管意外的發生率及預後。

相關導讀：白大衣高血壓

白大衣高血壓（WCH）是指有些患者在醫生診室測量血壓時血壓升高，但在家中自測血壓或24小時動態血壓監測（由患者自身攜帶測壓裝置，無醫務人員在場）時血壓正常。這可能是由於患者見到穿白大衣的醫生後精神緊張，血液中出現過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時也使外周血管收縮，阻力增加，產生所謂「白大衣效應」，從而導致血壓上升。

隨著高血壓診斷及防治研究的進展，WCH越來越受到人們的重視。流行病學調查發現，在高血壓患者中，WCH占9%～16%。WCH的發生機制還不十分明確，過去認為WCH僅精神緊張，本人血壓尚屬正常。可能與患者產生的應激反應和警覺反應有關。

研究發現這種WCH可能是處於正常血壓與持續性高血壓之間的一種中間狀態，年輕、女性、非吸煙人群中的發病率較高。因此這種「白大衣高血壓」應加強隨訪觀察。

病因：1.WCH的產生可能與醫務人員測壓對患者的「加壓刺激」有關，在特定的場所醫務人員與患者交談的語氣情緒均能影響測得的血壓值。2.患者本身對於應激有增強的反應，研究發現WCH患者存在著腎素-血管緊張素系統的激活、血漿腎素和醛固酮水平增高，去甲腎上腺素水平也增高。3.WCH患者具有與應激相關的壓力反應的遺傳特性，可能是高血壓前狀態的一部分。

臨床表現WCH是指未經治療的患者，呈現診室中所測血壓始終增高，同時動態血壓監測正常。有人認為稱「單純診室高血壓」更為合適。檢查動態血壓監測：目前用此方法來確診WCH。

WCH患者24h動態血壓均顯著低於持續性高血壓患者，而與正常人相比，24h及白晝平均血壓均升高，甚至相差顯著。

因此有必要進行心血管危險分層以採取適當的治療方案：1.危險因素包括性別、年齡、吸煙與否、肥胖與否、早發心血管疾病家族史的採集以及血糖、血脂、同型半胱氨酸的測定。2.靶器官損傷心電圖、心超、頸動脈超聲、脈搏波速度、踝/臂指數、腎小球濾過率、血清肌酐測定、白蛋白/肌酐比等。另外，對於有焦慮狀態的患者應進行心理測評。診斷在未服藥狀態下，醫生診室測量時血壓升高，而24小時動態血壓監測時血壓正常即可診斷。

中國的參考診斷標準為：WCH患者診室收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓>90mmHg，並且白晝動態血壓收縮壓<135mmHg舒張壓<85mmHg。

2013年歐洲高血壓指南提出的診斷標準為：診室血壓>140/90mmHg，診室外或家庭自測血壓白天<135/85mmHg且24小時動態血壓全天<130/80mmHg。治療對於WCH是否需要給予治療也存在著一定的爭論。1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出，單純性診室高血壓是否需要治療，應根據總的危險性狀況和是否存在靶器官損害來定。如果不予治療則必須密切隨訪。

2013年歐洲指南提出的建議是：密切隨訪3～6月。近年來強調對WCH患者進行非藥物治療，提出WCH時應注意生活方式的調整和防止緊張；還可行應激處理，包括：生物反饋、瑜伽、鬆弛訓練等，有研究認為這些應激處理可能通過降低兒茶酚胺和腎素-血管緊張素-醛固酮的活性而減少心血管危險性。

預防：1.預防高血壓的主要危險因素，做到合理膳食、減輕體重、限制飲酒，進行適當的體力活動。2.注意生活方式的調整和防止緊張，正確對待及設法緩解各種心理壓力。

作者：建湖縣婦幼保健院麻醉科 顧海燕

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