2019美國心臟學會（AHA）會議上公布的最新PIONEER-HF亞組研究顯示，心衰住院患者及時應用沙庫巴曲纈沙坦對短期預後改善至關重要，是較傳統療法更加安全有效的治療策略。《醫學界》特邀北部戰區總醫院全軍心血管病研究所王祖祿教授解讀AHA公布的最新數據，深入探討心衰治療的優化策略。

新數據——中國心衰形勢嚴峻，亟待改變！

2019 AHA中，來自復旦大學附屬中山醫院的周京敏教授彙報了最新的中國心衰數據。該研究共納入了全國84,787例心衰患者，其中射血分數降低心力衰竭（HFrEF）高達36.1%。

此外，高血壓是最常見的合併症，而冠心病是最常見的心衰病因。出院患者中接受ACEI/ARB/ARNI治療達79.7%，β受體阻滯劑達82.9%，醛固酮受體拮抗劑達87.8%，但是約66.2%患者仍有疲乏症狀，94.7%患者仍有呼吸困難，87.1%患者仍有不同程度的活動受限，提示中國心衰患者的用藥規範性明顯提高，但仍有提升的空間。

然而，射血分數保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）患者最多，占41.07%。出院時ACEI、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI, 沙庫巴曲纈沙坦）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、袢利尿劑等藥物的應用率均較低。

因此，我國心衰患者面臨著一定治療困境，亟待改變。即使是在現有的ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑的方案治療下，心衰患者的症狀改善和預後仍不盡理想。而如何制定最佳的治療方案、進一步提高患者生活質量是當前面對的嚴峻挑戰。

新證據——院內早期應用沙庫巴曲纈沙坦安全有效！

今年，《美國循環雜誌（Circulation）》發表的一篇述評指出，心衰的管理存在兩個重要的治療介入節點：心衰住院早期和新診斷心衰。

在這兩個心衰管理的關鍵時間段中，心衰住院期間的治療優化策略顯得格外重要。同時，需要注意的是液體瀦留是導致心衰患者住院的主要原因。

對此，本次AHA公布了兩項最新的PIONEER-HF亞組研究，分別比較了院內一線優選沙庫巴曲纈沙坦和陽性對照藥物依那普利在不同程度液體瀦留心衰患者與高危心衰患者中的有效性和安全性。

• 在不同程度液體瀦留患者中，與陽性藥物依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦更大幅地降低NT-proBNP水平，同時顯著改善4-8周的再住院率和心血管死亡（圖1），無論患者液體瀦留情形輕微或是嚴重，沙庫巴曲纈沙坦皆較陽性對照藥物更有效下降心衰再住院及心血管死亡風險（10.0% vs 21.5%, HR 0.43, 95% CI 0.21 to 0.87）。同時症狀性低血壓、高鉀血症及腎功能惡化發生率兩組均無明顯差異。

圖1：不同液體瀦留患者院內早期應用沙庫巴曲纈沙坦和依那普利對終點事件風險的比較

• 在高危心衰患者這一亞組中，與陽性藥物依那普利相比, 沙庫巴曲纈沙坦仍能降低再住院率和心血管死亡風險（圖2），而且高危因素越多則獲益越大。此外症狀性低血壓、高鉀血症及腎功能惡化發生率兩組同樣也均無明顯差異。

圖2：高危心衰患者院內早期應用沙庫巴曲纈沙坦和依那普利有效性及安全性的比較

此結果與今年稍早2019 ESC發表的PIONEER-HF新診斷心衰亞組結果，以及TRANSITION研究26周隨訪數據前後呼應，多方面力證心衰住院患者院內早期應用沙庫巴曲纈沙坦的安全性及有效性，為心衰住院患者院內早期、一線優選沙庫巴曲纈沙坦提供了充分且詳實的循證證據。

• PIONEER-HF研究新診斷心衰患者亞組分析顯示，住院期間起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療的患者NT-proBNP下降水平優於依那普利治療組，隨訪至第8周時相較於依那普利治療組NT-proBNP水平可多降低35% （P= 0.0002）， 而8周時心衰再住院及心血管死亡下降66%* （圖3）。

圖3：沙庫巴曲纈沙坦和依那普利對NT-proBNP及終點事件風險的比較

• TRANSITION研究26周隨訪結果發現，在長達26周的隨訪期內，99%患者可耐受院內啟用沙庫巴曲纈沙坦50 mg bid以上劑量，隨訪期間超過半數患者可達到靶計量200 mg bid，和出院後啟用相比，兩組患者主要不良事件的發生率均較低，組間安全性及耐受性比較未見差異。

圖4：出院前及出院後起始沙庫巴曲纈沙坦的耐受性

因此，對於心衰住院患者，證實院內一線優選沙庫巴曲纈沙坦治療可帶來更多獲益，同時具有良好的安全性。

新指南——優化治療流程，優先推薦一線優選沙庫巴曲纈沙坦！

隨著心衰住院患者早期優化治療的臨床研究不斷湧現，各國心衰管理指南及共識也都相繼更新，對既往的心衰治療策略做了進一步優化。

• 《2019歐洲心臟病學會心力衰竭協會專家共識》：對於因新診斷心衰或失代償性心衰住院的患者，可以考慮一線優選沙庫巴曲纈沙坦治療（而非ACEI或ARB），以降低不良事件的風險，並簡化心衰整體的治療流程。

• 《2019 ACC專家共識決策路徑：心力衰竭住院患者的風險評估，管理和臨床路徑》也建議在心衰住院患者中可一線優選沙庫巴曲纈沙坦治療, 無論是在初始利尿後病情穩定的軌跡期，還是在過渡期。

總 結

AHA公布的最新PIONEER-HF研究亞組研究表明，在不同程度液體瀦留的心衰住院患者或是高危住院心衰患者中，沙庫巴曲纈沙坦與陽性藥物依那普利相比, 顯著降低了出院後的心血管死亡和心衰再住院, 夯實沙庫巴曲纈沙坦心衰治療全新基石地位。

目前大量臨床研究和國內外指南均支持心衰住院患者，應把握優化治療的關鍵時機，一線優選沙庫巴曲纈沙坦治療，能夠為心衰患者帶來更大獲益。

專家簡介

王祖祿教授

北部戰區總醫院全軍心血管病研究所副所長，心內科副主任，博士生導師。兼任中國生物醫學工程學會心律分會副主委，中國醫師協會心律學分會副主委，國家腦卒中防治專委會房顫卒中防治專委會副主委，中華醫學會心血管病分會委員兼副秘書長，中華醫學會心血管病分會心衰學組副組長，中國醫師協會心血管內科醫師分會總幹事，全軍心內專委會副主委，遼寧省心電生理和起搏分會前任主委，《中華心律失常學雜誌》副主編等。專長「心律失常診治」，尤其「導管消融治療心律失常」。

參考文獻：

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