沒有無緣無故的愛，也沒有無緣無故的恨
談起急性心梗，大家腦海里都會浮現出這樣一個場景：一個大腹便便的中老年男子捂著胸口，表情痛苦，大汗淋漓。
確實，伴有多種危險因素的中老年男性是急性心梗的「寵兒」，但是有一類特殊的急性心梗卻喜歡劍走偏鋒，獨獨眷顧風華正茂的年輕女性。今天就跟大家分享一個不幸女性的故事。
一場不期的邂逅
34歲女性，主要表現為突發性胸骨後疼痛，持續2小時不能緩解，並向雙上肢放射。否認煙酒等不良嗜好，否認高血壓、糖尿病及早發心血管疾病家族史等。
急性胸痛的原因有很多，但是最需要篩查的就是四類危及生命的胸痛急症-急性心梗、主動脈夾層、肺栓塞及氣胸。但是基於患者宛若一張白紙的病史，急性心梗的可能性似乎是最低的。
但是心電圖上出乎意料的多導聯ST段抬高（圖1），一下子就對之前的猜測提出了質疑。
於是很快安排了急診冠脈造影，讓人意外的是，該患者前降支及迴旋支均完全閉塞（圖2），根本不像一個年輕人的血管！
來不及驚訝，結合心電圖變化，考慮罪犯血管為前降支，於前降支行了介入治療，監測心電圖出現了系列典型的動態變化。
圖1：急診心電圖
圖2：冠脈造影
這麼年輕的女性怎麼會得心梗，怎麼會有如此嚴重狹窄的冠脈？總所周知，冠狀動脈粥樣硬化是最常見的冠脈病變，但是很顯然，「身世清清白白」的未絕經青年女性並不是它的「菜」。
隨後，初步的實驗室檢查給了我們些許的提示：ESR、CRP都是顯著的升高！也許是一種炎症性疾病搗的鬼。進一步血管影像學檢查揭示了多處與年齡不符的動脈狹窄：腹主動脈（圖3）、右肺動脈（圖4）、左鎖骨下動脈及頭臂干（圖5）均有受累。而這才是這個患者的疾病全貌，也只有這時我們才接近了該患者心梗背後的真相——大動脈炎。
圖3：腹主動脈受累
圖4：肺動脈受累
圖5：左鎖骨下動脈及頭臂干受累
冠脈受累的大動脈炎
大動脈炎（Takayasu arterifis，TA）是指主動脈及其主要分支的慢性進行性非特異性炎性疾病。病變多見於主動脈弓及其分支，其次為降主動脈、腹主動脈和腎動脈。本病多發於年輕女性，30 歲以前發病約占90％。40歲以後較少發病。
文獻報道大動脈炎冠狀動脈受累的比例差異較大，通過冠狀動脈造影證 實最多達60%的大動脈炎患者存在冠狀動脈受累, 但是只有5% ~20%有相應症狀，患者可以表現為心絞痛、急性心肌梗死、心律失常或者心力衰竭。
最常見的冠脈病變是近端或開口的冠脈狹窄，少部分患者表現為瀰漫病變或者局限的遠段狹窄、管狀動脈瘤以及冠狀動脈內瘺。
血管炎症是冠狀動脈病變的主要機制，但是繼發於高血壓和慢性炎症狀態的早發動脈粥樣硬化也是重要致病因素。
大動脈炎累及冠狀動脈的診斷往往需要其他臨床表現和輔助檢查佐證，如心臟外表現、炎症標誌物水平、活動性大血管受累的證據等。
大動脈炎引起的冠狀動脈炎治療措施包括藥物、介入和外科手術。活動性炎症存在時糖皮質激素聯合免疫抑制劑是首要治療措施，在炎症活動期應 避免手術治療，但是患者出現急性冠狀動脈綜合徵時也需儘早手術，同時加用激素和免疫抑制劑。
總 結
「沒有無緣無故的愛，也沒有
無緣無故的恨」。每一個不合常規的結果背後總有一個合情合理的解釋。對於我們臨床醫
生來說，更是不僅要知其然，還要知其所以然！
參考文獻：Zhang et al. Medicine (2019) 98:15
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：人間世
責任編輯：董小雯
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