寒熱很容易區分嗎？有時是的，有時不是。明察寒熱，往往決定了用藥方向。本文通過兩個醫案，深度揭示寒熱的變化莫測。
《素問》云：「少陰之脈，色榮顴(quán)，骨熱病也。榮未夭日，令且得汗。」
陽明病或少陰病、厥陰病，乃至太陽病、太陰病，都可見到顴紅。榮未夭日，無里虛證或無榮血不足，可以發汗，指的是陽明病辛寒法解表清熱。少陰病厥陰病，榮已夭的顴紅，就難治一些了，也不能隨便發汗。所以，顴紅並不意味著少陰病，也未必都按少陰經脈治療。
表里虛實之外，寒熱辨也是個重頭。
案1：怕冷拉肚子，卻也有熱證
最近手頭兩個案子。一例，口燥、腹脹怕冷、遇冷咳嗽流涕，大便常不成形，前面用黃芪桂枝茯苓湯，其他症狀有緩解但口燥加重、臍部隱痛得暖減輕；溫經湯半量用了，腹脹硬痛拒按、不大便，反而加重了里結里熱，里寒變里熱結。
寒熱之間，只隔一線。這樣突然發現，黃芪桂枝茯苓湯、溫經湯都是加重了熱。
溫經湯要複雜一些，裡面有甘寒的芍藥、人參、丹皮、麥冬，這樣虛轉實，寒轉熱。這樣貌似闌尾炎了。
用薏仁丹皮桃仁瓜子湯，沒有桃仁瓜子，用了6g大黃：薏仁48g，丹皮18g，大黃6g，夜間喝了三分之二量，半夜兩點時腹脹基本消退，出汗，今晨喝餘量，右下腹仍有鈍痛、壓痛，大便一次，成形（經常不成形）；薏苡仁48g，丹皮18g，桃仁18g，瓜子48g，1劑續進。大黃牡丹湯的第二梯隊，這個方好用，拿不準是不是要用大黃牡丹湯，就可以用這個。
瓜子湯1劑後反饋，腹脹痛完全沒了，並且大便成形偏干，與以往每每稀不成形，大不相同。
這個病案到這裡，里寒大為減輕了。這正是典型的陰病轉陽，里寒轉熱。
寒熱辨也不簡單，有時候真會錯的。
案2：抑鬱症，是寒是熱
另一個抑鬱症案的治療經過，很明顯在寒熱上存在分歧，以及虛實補瀉上判斷的問題，所以治療起來一直效果欠佳。
有醫生認為前面醫生的治療，過用涼藥。這實際是誤會，用涼藥才是對的，只不過虛實上面確實夾雜難辨。
患者多年——大概十來年，蹲不下去，里結很重，但是她的主述很迷惑人，她那個久病變抑鬱失眠，怕冷怕風，口乾口臭不欲飲，飲冷不適，結果是大柴胡證。如果用溫藥，或者補法，肯定不行。怕冷怕風，肚子還怕涼呢，怕飲涼水，飲涼不適，當然不敢下。
這次也是因為針刺腹部，才發現必須下法，否則還是不會想到大柴胡。半量大柴胡用到第6劑上，症狀有很多緩解，但舌裂紋並沒有好轉，膩苔消退也停止了，而且是灰膩浮苔。
這是什麼問題？這是寒濕在內的里結；結果轉方梔子大黃湯2劑，裂紋立即明顯合攏，里熱去了里寒濕就凸顯，雖然還是里熱結，但是偏虛有寒。
寒熱夾雜很複雜，還有虛實補瀉方向問題。某師兄一直認為要用熱藥溫補，結果還是不行。非得陽明藥才行。這個患者病很多年了，可以說遍訪名家。治療反反覆復，但是也有改善，以前吊不起氣，氣短乏力，還真想不到會用下法，現在大柴胡一周都不會氣短，前面溫補藥治療還是有功的。
打個比方，前面都在用懷中攬月，正好使得上大摔碑。並不是說我比前面的醫生高明，有個時機的問題，時也命也。
所以，病人描述有時候不可靠，還是靠查體，他覺資料太太太重要了。
所以跟我的老師寫案子，他覺排在前面，他覺資料與自覺症狀結合判斷才行。並且寒熱表里虛實的六要素與緩急先後，治療中是可能發生切換的，也就是所謂的「陰病轉陽，里邪出表」。