小腸靜脈曲張（SBVs）雖然罕見，但可能導致危及生命的小腸出血，患者常需要接受緊急醫療干預。經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）是肝硬化門靜脈高壓伴發SBVs患者的一線治療方式，但是在門靜脈血栓形成、特別是伴有活動性出血的情況下，放置TIPS支架具有極大挑戰。
受手術治療適應證的限制，當介入治療不能實現時，臨床對於SBVs患者的治療手段有限。近年來，雙氣囊小腸鏡（DBE）的出現使臨床對於小腸疾病的診斷和治療有了革命性的改變，DBE在小腸血管疾病、小腸狹窄以及其他疾病中的作用得到了肯定，但是關於其對SBVs的療效，目前研究報道較少。
研究簡介
近日，歐洲一項回顧性研究結果表明，對於一線治療方式（TIPS）無效的SBVs患者，通過DBE 輔助下注射氰基丙烯酸酯黏合劑或可成為一種安全有效的治療方式。文章發表於《消化內鏡》[Gastrointest Endosc 2019，90（2）：302-306]雜誌8月刊。
該項研究納入自2015年12 月至2016 年10 月期間在英國皇家自由醫院及德國奧芬巴赫薩納醫院就診的SBVs 患者6 例（表），其中女性4例，男性2例，中位年齡68.5歲。所有患者均通過腸系膜CT血管造影（CTA）診斷SBVs，其中5例患者行膠囊內鏡檢查同樣診斷SBVs。6例患者均有至少一次腹盆腔手術史。患者在治療前進行空腹禁食或行腸道準備，並在丙泊酚麻醉監護或全身麻醉輔助下，使用DBE（型號為EN-450T5 和EN-580）通過粗針穿刺注射氰基丙烯酸酯黏合劑（使用碘油1 1稀釋）進行治療。患者隨訪至少12個月，其中1例患者隨訪24個月。
表 患者臨床資料
註：HCT，紅細胞壓積；BUN，血尿素氮；ASA，美國麻醉醫師協會；PVT，門靜脈血栓形成
圖 雙氣囊小腸鏡下觀察到的小腸靜脈曲張
研究結果顯示，6例患者共進行了10 次DBE 檢查，所有操作均在入院後48 小時內實施完成，共發現13處SBVs，並進行氰基丙烯酸酯黏合劑注射治療（圖）。所有患者均通過經口進鏡方式完成小腸鏡，其中2例患者通過雙側進鏡的方法實現。研究中未發現手術相關直接不良反應，患者術後也未發生出血或栓塞等事件。
1 例患者在術後3天發生先天性臍尿管囊腫感染，在經靜脈抗感染治療後好轉；2例患者術後第1 和第7 個月再次出現小腸出血（非同一病灶），再次接受了DBE下粘合劑注射治療；1例患者術後2個月死於膽管癌（病程中未再出現消化道出血），其他患者隨訪12個月未出現消化道出血症狀。
（首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科 朱敏 整理）
專家點評
首都醫科大學附屬北京友誼醫院 張澍田
異位靜脈曲張占所有靜脈曲張出血的1%~5%，且病變部位通常位於小腸（34%）。除肝硬化門脈高壓所致靜脈曲張外，腹腔內惡性腫瘤以及腹腔手術史都是SBVs的常見原因。在本研究中，6例SBVs患者的病因包括門脈栓塞、手術吻合以及神經內分泌腫瘤相關腸系膜瘢痕等。
由於止血困難，小腸出血一旦發生經常導致災難性後果。目前，國內外指南均對食管和胃靜脈曲張有明確的管理規範。但由於SBVs出血發病率較低，針對該病開展的隨機對照試驗較少。迄今為止，臨床仍缺乏SBVs出血的最佳治療策略，現行的治療策略選擇多依據病例報告和專家意見。近年來，上消化道靜脈曲張主要選擇內鏡下圈套或注射氰基丙烯酸酯粘合劑治療，但是內鏡下治療SBVs出血尚缺乏證據。DBE可以完成全腸內鏡檢查，被認為是一種安全、耐受性好、有效的診治小腸疾病的方法。在目前的臨床實踐中，DBE已經確立了其在不明原因消化道出血、小腸息肉、炎症性腸病中的診斷和治療價值。
2006 年，GastrointestEndosc雜誌首次報道了一例經DBE注射氰基丙烯酸酯成功治療SBVs的案例，該病例是在阿姆斯特丹維大醫學中心完成，隨後陸續有少量的個案報道。但由於缺乏足夠的循證醫學依據，暫不能客觀評價DBE在治療SBVs中的作用。
本研究是第一項多中心的病例系列報道並直接評價了該種治療方法的結局、效果、安全性等。該研究中，所有出現胃腸道出血的患者均經腸系膜CTA診斷為SBVs出血，這些病灶難以通過常規胃鏡、推入式腸鏡或迴腸鏡接近，也不宜行介入或手術治療。所有患者在DBE檢查中發現病灶並行氰基丙烯酸酯注射治療成功止血，且未出現嚴重併發症。由此可見，對於不能行介入或手術治療的SBVs出血患者，DBE下注射氰基丙烯酸酯治療是一種安全有效的選擇。
編輯 | 徐嘉惠