編輯整理：劉雲霞
在2020年5月31日的第八屆糖尿病共同照護論壇上，來自北京瑞京糖尿病醫院護理部劉雲霞主任。就糖尿病共同照護在北京瑞京糖尿病醫院的實施，做了個案分享，文稿整理如下：
今天我彙報的個案是瑞京照護的一位初發糖尿病患者，以患者為中心，按照共同照護流程，今天我將從衛教評估，目標制定，行為改變，隨訪評估幾個方面穿插患教技巧的運用，介紹共享門診活動來做一下分享。
首先要進行AADE評估，AADE評估是美國糖尿病教育協會制定的糖尿病教育實踐範圍實踐標準，評估患者近七天的行為，按照患者完成的天數進行勾選，具體評估內容包括健康飲食、活動與運動、血糖監測、用藥情形、低血糖、高血糖、降低危險因子、健康調適等7個方面，評估之後自動生成該患者的衛教指令，衛教師也會圍繞個體化問題重點進行指導。
評估中，要表達同理的態度，仔細聆聽患者的訴說，給予回應，讓患者感覺是被理解的，把真實的情況告訴我們，從而降低患者的焦慮情緒，或許您會問同理心能夠解決問題嗎？從實踐經驗得出，同理心不能解決對方的問題， 但有機會把對方變成可以解決問題的人。
問話過程中，我們會問患者見您的主要原因，了解他近期的狀況，不要輕易給予建議，在某段談話後，適時總結一下，問患者可改的地方，在患者猶豫的時候給予鼓勵與支持。問話過程中不要有對抗性語言，肯定患者正確的做法，談話中找出矛盾點，找出問題的關鍵，提供建議，一起定下今後的目標。
目標的制定，要符合SMART 原則，定下的目標是對患者來說最重要的，目標制定必須要是具體的，可衡量的，可達到的，與目標是相關的，並要有時間性，整個目標的制定還是由患者的本身的慾望，自身能力，需要的理由及需求的程度而定。在問話技巧及目標制定過程中我們還應該避免這樣批判性語言，更不能命令患者去改變某個行為。這是本病人根據七項評估的內容制定的目標，比如飲食來說制定的目標並不是要非常完美的，最重要是可實現可達到的。
目標制定完，接下來就是要協助患者行為改變階段。在糖尿病情況下，要好好生活，需要積極的勤勉的，有效的自我管理，但這離不開醫護人員的幫助，在瑞京不但有一對一的衛教指導，還有團體、小組教育，患者行為改變階段我們運用手掌法則，食物參照模型來給予患者指導，方便患者實施與記憶。
一對一教育反示教
1. 知識的提供是必要的，但是並不足以引起行為改變
2.「告知」並不等於提供的訊息已經被聽到、了解、或已經被轉化成管理糖尿病的方式
操作指導反示教
1.出院時的胰島素指導效果？
2.給予胰島素注射或者血糖監測指導，患者親自體驗，護士驗證學習效果
共享時代的到來，我們可以共享自行車，共享汽車，共享充電寶，共享門診也來到瑞京，共享門診是由6-10位的糖友聚集所組成，用90分鐘的時間，讓病人和醫療團隊彼此學習，且一起分享故事和想法，而你或許能成為其他病友的榜樣，此外，你還能根據自己的需要，進行個別檢查。有更多時間來了解自己的健康問題，或是聽聽其他糖友的分享，輕鬆的環境，與其他糖友相互鼓勵，交流控糖的經驗。
共享門診活動分兩個階段，前期準備階段和共享門診階段，前期準備階段，首先要預約病人，收集患者的資料，包括檢驗資料和檢查資料，醫護人員要評估病人這些資料，全面了解病人的情況，在共享門診階段，首先由衛教室進行授課，然後醫護人員和患者共同圍坐在一起彼此分享控糖的經驗，最後環節是多對一看診衛教階段，多是由營養師、衛教師、醫生組成的團隊對一位患者進行看診衛教，這種模式可以同時解決患者所有的問題。
行為改變的過程需要長期的隨訪並不斷評估，對於慢性病管理，長期的隨訪管理尤為重要，系統會按照既定的頻次及時間提醒衛教師進行隨訪，提醒患者複診，瑞京的共同照護有詳細的胰島素隨訪軟體，系統會設置既定的頻率進行隨訪患者，並且在每次將回訪的問題記錄下來，在下一次隨訪時對問題進行跟蹤。
飲食種類也發生了改變，按照他自己制定的目標，規律飲食，還應用了我們的手掌法則來衡量如何吃水果。
從患者發來的血糖記錄單來看，患者的血糖也趨於平穩，按時監測，並做好記錄，並且在備註區詳細記錄飲食及治療的特點。經過兩個月的治療及照護之後，不管是空腹血糖還是餐後血糖都是在目標範圍之內。
提供持續照護：持續照護需要不斷評估教育計劃是否需要修訂，幫助患者掌握更高級的技能，解決可能使糖尿病患者難以生活的新障礙。
共同照護帶給患者的益處：患者停用了胰島素和口服藥後血糖控制平穩，焦慮症狀緩解，睡眠得到改善，並成為運動健將，患者的血脂、血壓等代謝指標也達到正常範圍。
共同照護也給我帶來一些啟發：照護管理模式一直在優化，需要團隊成員共同努力，從而使我們工作做的更好，在照護過程中要不斷總結數據，用數據說話，衡量照護質量，並做出改進!
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