仲景最令人佩服的,是依靠簡單而自然的生命機制去建立醫學體系。能夠走出如此步法的,兩千年來僅此一人。
——憶忘
一、《傷寒論》的6個關鍵字:寒熱、表里、虛實
《傷寒論》治病的六個要素為寒熱、表里、虛實,這是辨證、開方時經常用到的。
1、寒熱
寒熱描述的是體溫平衡機制的正常和異常表現,包含升溫、降溫機制,它貫徹人的一生。
體溫的升降平衡,是通過津液由內向外的輸送、排泄來實現的。排泄就要有通道,通道也就是表和里。汗、吐、下、溫、清的寒熱治法,都依賴於表里。
2、表里
表里是津液的通道,它通過不同方向的輸布、排泄來影響寒熱。反過來說,寒熱的維持和調節必須通過表里途徑去實現。
3、表里同病
則會存在先後與緩急。急者為先,緩者為後。
《傷寒論》中,表里的概念不是單獨存在的,而是與寒熱相結合的代謝途徑問題。
《傷寒論》來源於扁鵲倉公時代標榜的經方「水火之劑」,但是不同於「水火之劑」的強調寒熱對治,《傷寒論》的進步在於,它強調了表里關係、緩急先後、同時治療。
4、補虛法(少陰法)
表里之治是針對實證的祛邪法,與之對稱的是補虛法,即少陰法。
所以,少陰病不是什麼表陰證,而是與實證對稱。同時有虛人的祛邪法,如少陰的傷寒、中風、火熱里結。
5、虛實同治(即厥陰法)
(此處略。)
二、6個字可以簡化為3個字
從實證、虛證,到虛實同治,《傷寒論》實際是以虛實為總綱的。
《傷寒論》治法總的來說是三層面:
瀉實法:解表、攻里、先後或同治;
補虛法;
補虛兼瀉實。
往來出入的「寒熱」統攝在「表里」之下,以辨表里為綱,故謂之「表里之治」。而表里之治屬於實證,因此「虛實」這一對概念,包含了表里、寒熱,從而成為六要素的綱領。
因此,六要素最終可以簡化為「表,里,虛」,這是仲景體系必然的結果。
辨證的步驟,就是辨「表、里、虛」。三個步驟,可以代表六要素。
《傷寒論》六要素辨治思維導圖
三、實例教學,《傷寒論》的診治方式
幼兒尿頻案
男孩,1歲9個月
【家長代述】
胃口不好,口水多,小便多,每天幾十次,2-3分鐘尿一次;大便乾燥2天1次費勁;飲水少;不出汗,睡眠可,夜尿戴尿不濕未知;牙齒長全了;舌紅苔薄白;皮膚干;臉上白斑;精神一般。
【病機診斷】
表:失養;
里:水飲 里寒 納差 里結;
虛:胃虛。
診斷為:里寒水結;太陰病。
【分析】
納差,口水多,飲水少,是胃虛和水飲共存。尿頻為里寒,因為尿頻損失水液,故大便結硬;皮膚干、白斑、精神一般,是失養的表現。這是太陰病的理中湯證。
【治法】
溫里補胃。
【處方】
理中湯,1/3量:
炙甘草5 乾薑5 生白朮5 白人參5
4劑,水煎服。
【複診】
小便次數大為減少,每天還是有十幾次;臉上白斑,皮膚稍乾燥,飲水稍增加,吃飯胃口還是不好;大便1~2天1次,干稀不調;睡眠半夜容易醒,踢被子;手捫涼;口水多;無汗;
原方續進4劑。愈。
註:本藥方僅供學習使用,切勿隨意模仿。
這個幼兒尿頻的案例,是比較典型的里寒證,屬於太陰病。同時要注意到,孩子不出汗,排除表證。皮膚干,臉上白斑,是津液虛的表現,有虛證,所以精神也不太好。
他為什麼會津液虛?因為尿太多,又不想喝水,這樣就損失津液。所以,這裡的大便乾燥不是一個陽明的里結,而是一個太陰病的里結。
我們列出了「表里虛」這三個步驟,然後就可以進行病機的分析和診斷。這個案例的治法是溫里、補津液,是一個典型的理中湯證,用到人參、白朮、甘草、乾薑。因為他是小孩,就使用1/3的量,開了4劑。
複診的時候,他的小便次數大為減少,但是每天還是有十幾次,臉上的白斑還在,皮膚還是有點乾燥。飲水增加,這是比較明顯的一個好轉。
吃飯胃口還是不好,大便出現了變化,1到2天一次,但是干稀不調,這種大便干是絕對不能去清熱或攻下的。
手摸上去是涼的,口水還是多,沒有汗,還是太陰病的病機。原方理中湯再吃幾天,情況就完全好了。
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