輸血是指將血液通過靜脈輸注給患者，用來補充血容量，糾正或改善患者貧血的一種治療方法，常用失血性休克、消化道出血、血液系統等疾患。輸血操作是護士必須掌握的一門操作技術，因血液製品比較貴重，輸注錯誤會造成患者嚴重的不良反應，導致嚴重的差錯事故，因此操作護士壓力很大，加上血液是特殊塑料袋材質包裝，質軟，輸血器針頭在插入血袋過程中偶爾會發生血袋戳破現象。
戳破原因
原因1 血袋懸掛插入法：
血袋懸掛在輸液架上，左手握著輸血袋的連接口處，右手持針刺入，懸掛血袋使2層間的空間變大了，但護士在刺入過程中，針尖的方向未與水平方向垂直，針尖向左上方偏離，並且上升速度過快，力度過猛，導致針尖刺破連接口近輸血的主體處。
原因2 血袋平放插入法：
血袋平放，左手握住血袋連接口處與血袋120度角左右，右手持針刺入。平放血袋使2層間空間變小，連接口與血袋原本有角度，由於血液重力作用，連接口上下2層間的空間變得更小，加之護士在刺入時針尖的角度與連接口的角度未平行，同時肩膀、手臂和手共同用力，在力度過大下導致了輸血袋被刺破 。
避免戳破方法
方法1：
血袋懸掛時，左手大拇指和其餘食指及中指分別握著血袋接處的前後端，保持連接處與水平方向垂直，右手持輸血器，針尖角度保持水平垂直，對準在連接口正中，緩慢刺入，遇落空感，血液流向輸血器時，再緩慢送針，切忌用力一穿到底。
方法2：
血袋平放，左手握住血袋連接口處，稍微上提血袋連接口，儘量使連接口遠端血袋不積聚血液，保持視野清晰。右手持針與連接口走向平行，對準連接口中心部位，緩慢進針，遇落空感，放低血袋連接口，見血液流向輸血器，再小心送針直到輸血器針頭全部插進。
補救措施
因血液製品比較貴重，加上國內外輸血指南上暫沒有關於輸血袋被刺破後的補救方法及操作規範等原因，相關文獻也分享了多種針對血袋戳破的補救措施，如止血鉗夾閉法、輸液貼貼敷法、3Ｍ透明敷貼粘貼法和一次性輸血瓶等。
個人建議
（1）隨著人們就醫覺悟和安全意識的提升，加上採用止血鉗、無菌敷貼等方式很明顯會引起患者及家屬對輸血安全性的質疑。破損後的血袋雖經過消毒後等相應防漏處理，但仍然有細菌污染的可能，這樣會造成輸血後不良反應幾率增加，甚至引發醫療糾紛。對於輸血時血袋戳破，個人還是建議直接將輸血袋及血液製品廢棄，向患者做好解釋工作，重抽血交叉，重新取血輸入，以保證患者輸血安全。
（2）科內護士應落實輸血操作培訓考核，必要時可新老護士搭配共同進行輸血核對執行操作。輸血時嚴格三查八對，輸血器插入時掌握相應的操作方法，小心翼翼，不慌不忙，避免血袋戳破事件發生。
（3）科內對出現輸血血袋戳破事件的護士，應注意情緒安撫，不應懲罰打壓，管理者應落實好血費處理事宜，並分析查找失誤原因，必要時重新培訓考核。
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