2024年貴陽貴安醫保基金監管典型案例
（第一期）
基金監管同參與，守好群眾「救命錢」。醫保基金是人民群眾的「看病錢」「救命錢」，需醫保部門、各醫藥機構及參保群眾共同遵守、共同維護。為築牢醫保基金監管防線，樹立醫保基金合理使用法治意識，形成有力震懾，貴陽市醫保局收集了市區兩級醫保部門監督檢查中的典型案例6起進行通報，具體如下：
1.貴陽市白雲區福安堂藥房二十一分店違法造成醫保基金損失案
2023年8月，白雲區醫保部門日常監督檢查發現，貴陽市白雲區福安堂藥房二十一分店涉嫌將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算。經查，該藥店自2021年6月29日至2023年6月14日期間，存在將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算、為非醫保零售藥店和其他定點零售藥店提供醫保結算服務等違法行為。
白雲區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《貴州省醫療保障行政處罰裁量權基準適用辦法》作出如下行政處罰：
1.約談貴陽市白雲區福安堂藥房二十一分店；
2.責令退回造成損失的醫保基金43520.93元，並處2倍罰款87041.86元。
目前，造成損失的醫保基金43520.93元已全部追回，罰款分期繳納中。
2.開陽縣花梨鎮衛生院違規結算醫保基金案
2023年11月，開陽縣醫保局在開展醫保基金專項整治中對開陽縣花梨鎮衛生院進行現場檢查，檢查發現該院存在串換項目收費、重複收費、多收費等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金13411.05元。
開陽縣醫保局依據《醫療保障定點醫療機構服務協議》等有關規定，對該院作出如下處理：
1.追回違規結算醫保基金13411.05元；
2.按涉及違規結算醫保基金的30%支付違約金4023.31元。
以上處罰已在規定時限內執行完畢。
3.貴陽市白雲區俊發城社區衛生服務中心違規結算醫保基金案
2023年12月，市、區兩級醫保部門聯合開展貴陽貴安醫保基金專項整治中對貴陽市白雲區俊發城社區衛生服務中心開展現場檢查，檢查發現該院存在將不屬於醫保支付範圍的納入醫保基金結算、超標準收費等行為。
白雲區醫保部門依據《醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》有關規定，對該院作出如下處理：
1.追回違規結算醫保基金8058.56元；
2.按涉及違規結算醫保基金的30%支付違約金2417.57元。
以上處罰已在規定時限內執行完畢。
4.貴州首慎血液透析中心違法造成醫保基金損失案
2023年12月，市、區兩級醫保部門聯合開展貴陽貴安醫保基金專項整治中對貴州首慎血液透析中心開展現場檢查，檢查發現該中心涉嫌串換診療項目收費造成醫保基金損失的違法行為。經查，貴州首慎血液透析中心存在串換診療項目收費造成醫保基金損失的違法行為。
2024年4月，烏當區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《貴州省醫療保障行政處罰裁量權基準適用辦法》對該中心作出如下處罰：
1.責令其加強醫保政策學習，對查處問題認真整改；
2.約談其主要負責人；
3.責令其退回造成損失的醫療保障基金8297元，並處1.3倍的罰款10786.1元。
以上處罰已在規定時限內執行完畢。
5.徐某某、朱某某冒名購藥騙取醫保基金支出案
2021年4月，貴陽市醫保局接到群眾實名舉報，反映有人通過微信搜集其電子社保卡支付憑證在貴州某連鎖藥業公司門店冒名購藥，套取醫保基金。接到舉報後，貴陽市醫保局立即組織人員開展調查，發現嫌疑人的行為涉嫌構成犯罪，並按照《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》《醫療保障基金監督管理條例》，及時將相關情況移交公安機關。
經公安機關偵辦，2021年5月至2021年10月，嫌疑人徐某某指使參保人員在貴州、山西、山東等全國多家藥店虛假購藥，騙取醫保基金人民幣695443.36元，並將騙保購買的藥品轉賣給嫌疑人王某某。嫌疑人王某某明知徐某某所賣藥品為騙保所得，而以人民幣790731元非法收購併銷售他人。
2024年2月，有關法院下達刑事判決書：被告人徐某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年，並處罰金人民幣五萬元。被告人王某某犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑三年六個月，並處罰金人民幣二萬元。
6.清鎮市某公職人員朱某某騙取醫保基金支出案
2023年12月，清鎮市醫療保障局收到《漯河市醫療保障局案件線索移送函》：清鎮市某公職人員朱某某涉嫌「利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金」。接到案件線索後，清鎮市醫療保障局對該線索開展立案調查。經查，朱某某是通過微信結識第三方人員，並通過郵寄醫保卡、提供電子醫保憑證等方式由第三方人員冒名購藥後，接受返還現金。調查過程中朱某某如實陳述違法事實、主動提交檢討書、提供相關證據，並退回醫保基金8654元。
清鎮市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《貴州省醫療保障行政處罰裁量權基準適用辦法》等相關規定，對朱某某作出如下處罰：
1.責令退回騙取醫保基金8654元，處騙取金額4倍的罰款，共計34616元；
2.暫停朱某某醫療費用聯網結算12個月；
3.相關線索移交公安、紀檢等部門進一步調查處理。
目前，騙取的醫保基金已全部退回，罰款已經繳納完畢。
來源/貴陽市醫療保障局
編輯/文卓異責編/謝茜審核/虎俞均 終審/曹欽永