發熱是維持血液透析（HD）治療的 終末期腎臟病（ESRD） 患者急診就診的主要原因。
最近一篇文章對 Saipan 透析患者回顧分析發現，在 2014 ~ 2017 年間，在急診中心就診的 HD 患者中 50% 至少有一次是因為主訴發熱或體溫 ≥ 38℃。血透患者共就診 3424 次，其中 358 次是因為發熱，對其中 353 次發熱病例進行了仔細的評估，感染源分別是肺部（26%）、尿路（17.8%）、血透導管相關（17.3%）、皮膚軟組織感染（16.7%）、病毒感染（10.8%）、未知來源（9.3%）。骨髓炎和腹腔感染很少發生。這些病例中菌血症發生率為 31.7%，發生菌血症的危險因素包括留置血透導管、既往菌血症病史、杆狀核粒細胞增多。血透導管相關性發熱有 53.6% 存在菌血症，而沒有導管的患者中僅 15% 發生菌血症。
大量研究表明血透導管是發生菌血症的危險因素。
最近的 USRDS 數據也支持這一點。
CDC 一項意義重大的血透不良事件的研究發現血透臨時導管血流感染的發生率是 27.7 次 /100 患者月，血透長期導管血流感染髮生率是 4.2 次 /100 患者月，動靜脈移植物血流感染髮生率是 0.9 次 /100 患者月，動靜脈自體內瘺血流感染髮生率是 0.45 次 /100 患者月。
因此，發熱和疑似菌血症的帶管患者在沒有明確的感染灶前都需高度懷疑血透導管是原發病灶。
另一方面，使用動靜脈自體內瘺或移植物的 HD 患者出現發熱時的鑑別診斷與非透析依賴的慢性腎臟病患者一樣。
除了血管通路外，其他危險因素包括低白蛋白血症、糖尿病、貧血。
老年透析患者
透析患者的年齡越來越大，臨床醫生必須意識到老年人的感染更難診治。
老年患者感染的臨床表現相對來說不明顯，與感染的嚴重程度不符，使問題更加複雜。而虛弱的老年患者感染疾病發病率高、死亡率高，更是不能延誤診斷。
診斷延誤往往發生在感染的表現不典型時。不典型的感染表現包括基礎認知變差和 / 或譫妄、日常生活功能活動改變、無精打采、厭食、跌倒、自主神經功能紊亂、和 / 或尿失禁。表 1 總結了一些老年患者常見感染的非典型表現。
1/3 的老年重症感染患者發熱不明顯，特別是虛弱的老人。80 歲以上老人發熱，尤其是口腔測的體溫 ≥ 38.3℃，則多數是由於細菌或真菌感染，而較少由於病毒感染。
虛弱老人的發熱定義為隨機口腔溫度 >37.7℃ 或者持續口腔溫度 >37.2℃。年齡增長時體溫會下降 0.5℃ 左右，如果體溫比基礎體溫高 1℃ 也可以認為有發熱。
血透患者透析前的平均體溫比非血透患者要低 0.5℃ 左右，老年人也一樣。因此，即使是強壯的年輕血透患者，體溫比基礎體溫高 1℃ 也是有意義的。
發熱評估
血透病人體溫 ≥ 38℃ 確定是有發熱。因此，根據患者的既往基礎生命體徵來解釋目前的生命體徵很重要。
如果患者符合發熱的標準，並且根據上述情況高度懷疑感染性發熱，那麼臨床責任醫生應該嘗試尋找感染源，除非患者病情不穩定，否則不需要立即轉診到急診科處理。如果醫生不在場的話，可以由護士收集初步資料然後轉發給醫生。收集的初步資料至少包括下列的病史和體格檢查。
病史
1
症狀
發熱的時間（透析過程中可能出現非感染性的低熱，但透析後消失）；
寒戰/出汗；
急性意識下降；
急性功能下降（即日常活動功能下降，包括：穿衣、吃飯、活動、如廁、洗澡）；
經典症狀
新發的咳嗽咳痰、胸痛、呼吸急促提示肺炎；
排尿困難、尿頻、尿急、尿渾濁或腰痛提示可能有症狀性尿路感染；
腹瀉，如果近期使用過抗生素，要考慮艱難梭菌感染。
2
患者因素
血管通路（詢問是否有疼痛、分泌物、腫脹、注意中心靜脈導管是局部感染和菌血症的主要危險因素）；
年齡相關的危險因素；
毒品的使用；
藥物的使用 ( 比如，抗膽鹼能藥可能導致譫妄並增加肺炎的風險，鎮靜麻醉藥增加吸入性肺炎的風險 )；
合併症
血管炎；
C型肝炎；
愛滋病；
糖尿病腎病；
既往菌血症史、留置尿管或間歇性膀胱導尿史。
體格檢查
生命體徵（考慮「100 原則」：「100 原則」是感染的早期表現：體溫超過 100℉（37.8℃）、脈搏 ≥ 100 次/分、收縮壓<100 mmHg 或比基礎值低 20 mmHg）；
與既往基礎生命體徵相比較；
評估意識狀態；
血管通路口是否紅腫、滲血、腫脹、化膿；
基礎評估
檢查囉音/哮鳴音；
檢查皮膚是否有損傷和炎症的表現；
檢查行動不便的患者是否有感染性褥瘡；
檢查感覺障礙的糖尿病患者的足部。
對於懷疑感染的患者，尤其是可能存在菌血症的話，血培養應該在開始抗生素治療之前完成。如果在沒有血培養前就給發熱的 HD 患者使用抗生素，會使非感染性發熱患者接受不必要的抗生素治療。
實驗室檢查
可能需要額外的實驗室檢查，但不能替代合理的臨床判斷。
初步檢查應包括血糖、電解質，如果可行，還應包括白細胞分類計數。白細胞分類計數顯示核左移，尤其是杆狀核粒細胞增多，高度提示嚴重的細菌感染。
需要留意用藥史，因為同時使用免疫抑製藥（比如之前有移植史）可能會削弱這種表現。
進一步的實驗室檢查，比如 C 反應蛋白、血沉、降鈣素原、血漿乳酸往往是在住院部或急診科完善。
有殘餘尿的患者可以進行尿檢。無膿尿不支持症狀性尿路感染。
無感染的 ESRD 患者降鈣素原水平和無感染的非透析患者相比，可能處於正常範圍的上限。因此，在 ESRD 患者中檢測降鈣素原是否有助於診斷嚴重感染尚未明確。然而，對於感染可疑的 ESRD 患者，血漿降鈣素原水平低不利於細菌感染的診斷。
當多個患者出現發熱或寒戰時，需要考慮透析用水或透析液污染，並檢測內毒素和細菌培養。這種情況下，醫療主任必須決定是否需要停止透析工作，直至另行通知。
是否將透析患者轉至急診科取決於發熱或功能下降的原因是否屬於較少出現菌血症的情況（比如膀胱炎、支氣管炎、輕微的蜂窩織炎）。
強壯的患者，僅輕微呼吸道症狀，無呼吸系統陽性體徵，胸片基本正常，脈搏血氧良好，可以考慮在門診給予一個療程的口服抗生素。
然而，如果在沒有過量水負荷狀態下出現或發展出呼吸急促和呼吸困難，應該轉送至急診科，並完善胸部影像學檢查。
通常很難區分水負荷過多和肺炎滲出，但出現發熱、白細胞升高、降鈣素原升高則提示肺炎。沒有肺炎滲出表現可以排除肺炎，陰性預測值為 81%。
懷疑上尿路感染或腹腔感染時，急診科應該完善急診超聲，必要時急診 CT。
除非是輕微的皮膚軟組織感染，否則感染部位至少要拍 X 平片，如果嚴重的話，尤其是有全身感染表現時，還需要完善 CT 檢查。
恰當的治療取決於患者感染的類型和血培養結果。總之，對發熱、可疑的感染進行有效的處理並給予合適的抗生素治療將有助於改善維持性血透患者的預後。
要 點
感染對血液透析患者的健康有破壞性的影響。
感染是血透患者急診就診的主要原因。
透析導管，尤其是臨時導管，比動靜脈移植物或動靜脈自體瘺更易感染並導致菌血症。
臨床醫生必須意識到非典型感染表現的可能，尤其是虛弱的老年血透患者。
開始抗生素治療前應該先完善培養，臨床醫生應該熟悉各種特定類型感染的經驗性治療方案。
最後，疑似血透導管感染的患者，血培養中分離出金黃色葡萄球菌、念珠菌或假單胞菌時，幾乎總是要拔除導管。
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參考文獻：
Infection Control and Prevention in Outpatient Hemodialysis Facilities. NephSAP，2019.