肺炎旁胸腔積液現狀與治療進展

醫脈通導讀

儘管醫學技術在不斷進步，但全世界範圍內，各年齡組的胸膜腔感染患者的發生率仍在不斷地增加。

肺炎旁胸腔積液（parapneumonicpleuraleffusion，PPE）是指與細菌性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張伴感染等疾病相關的胸腔積液。當不伴有肺實質性疾病時，它又被稱為單純性胸膜感染和複雜性胸膜感染。

背景與概述

1. 流行病學

據統計，每年美國有100萬例患者因肺炎住院治療，其中會出現60000例膿胸,當然還有其他病因所引起的大約25000例膿胸。儘管醫學技術在不斷進步，但全世界範圍內，各年齡組的胸膜腔感染患者的發生率仍在不斷地增加。在美國，膿胸患者的住院率從1996至2008整整增加了1倍。

2.病理生理學

肺炎旁胸腔積液的病程可分為3個階段。首先是滲出階段，胸腔積液的形成是局部炎症反應和免疫系統激活的結果。在此階段活化的中性粒細胞引發血管內皮細胞損傷，毛細血管通透性增加，促使血管滲出增多。第二階段為纖維素滲出階段，在多種促炎因子的作用下，凝血級聯反應被啟動，多種細胞因子刺激中性粒細胞和成纖維細胞趨化。

肺炎旁胸腔積液不同的演化階段，意味著不同的病理生理變化。從臨床的角度來看，可分為單純性肺炎旁胸腔積液（uncomplicated parapneumonic pleural effusion，UPPE）、複雜性肺炎旁胸腔積液（complicated parapneumonicpleuraleffusion，CPPE）和膿胸。UPPE往往通過抗生素治療即可，CPPE 多需要引流或手術治療，而膿胸則需要長時間引流。

3. 微生物學

如果胸水中發現致病菌是診斷胸腔感染的有力證據，但事實上只有58%的患者能夠在胸水中發現病原菌。如果藉助分子生物學技術，這一比例可以提高到74%。肺炎旁胸腔積液目前認為是肺內細菌遷徙至胸腔的結果，理論上可以認為胸膜腔內的細菌與肺部感染菌是一致的。

4. 影像學檢查

通過胸部X線、胸腔超聲和胸部CT 檢查可了解PPE的大小、範圍和類型。當胸腔積液量超過200~250ml時通過胸片檢查既可以發現，如果胸腔積液不隨重力影響發生變化，則需要警惕CPPE的可能。

胸部CT能夠提供清晰的胸腔圖像，並且可以通過三維重建的方式確定積液的位置、形態，同時發現肺部一些隱匿性的病變。但即使是這樣，也難以鑑別包裹性的胸腔積液和外周性的肺膿腫。

對於PPE而言，胸腔超聲是一項關鍵的檢查技術。對於胸腔積液的檢查，它比胸部X 線更敏感。它能夠準確的對胸腔積液進行定位，估算胸腔積液的深度、範圍，鑑別胸腔積液和實變、肺不張，提高胸膜腔穿刺的成功率和減少併發症。

5. 胸腔積液中的生物標誌物

CRP可以用來區分肺炎患者是否合併了PPE，以及是UPPE還是CPPE。對於CRP增高，同時胸腔積液中性粒細胞增高的患者，診斷CPPE的特異度是比較高的。如果CRP>100 mg/L，同時pH<7.20或血糖<3.33mmol/L，診斷CPPE的特異度為97%。

血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）在檢測在細菌感染中具有很高的價值，但PCT在診斷PPE以及區分CPPE和UPPE方面的作用並不明確。

診斷

對於典型的肺炎旁胸腔積液患者，具有類似於肺炎的臨床表現，一般診斷並不困難。如果肺炎的治療過程中反應不佳，就需要警惕PPE 或膿胸的存在。但往往有時候由於症狀不典型或胸片上未發現明顯的肺炎而忽略它的存在。且PPE血培養陽性率僅為12%，胸水培養的陰性結果超過40%，僅有少數患者能夠明確所感染的病原菌。雖然PPE有明確的診斷標準，但沒有明確的臨床或影像學資料來確定哪些患者會發展為PPE。臨床工作中儘早的發現PPE，尤其是CPPE意義重大。迄今為止，曾開展過多項診斷方法的臨床研究，但結果卻不盡人如意。

治療

目前PPE的治療主要集中在應用抗生素、引流（複雜性肺炎旁胸腔積液/膿胸）、營養支持、預防性抗血栓治療以及手術治療等方面。

1. 抗生素的選擇

選擇抗生素要結合當地病原微生物流行病學特點和患者的高危因素。初始治療為經驗性用藥，之後根據細菌來源、培養結果、抗生素在胸腔積液中的活性進行調整。對於社區獲得性PPE 可以應用阿莫西林-克拉維酸單藥治療，也選擇第3代頭孢菌素類聯合克林黴素或甲硝唑治療。如果患者青黴素過敏，可以應用喹諾酮類藥物聯合克林黴素或甲硝唑。在醫院內獲得性感染的PPE中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌很常見，因此經驗性治療中應覆蓋該菌和厭氧菌（比如萬古黴素、利奈唑胺、碳青黴烯類或第3代頭孢菌素聯合甲硝唑等）。雖然軍團菌肺炎或支原體肺炎可以伴有胸腔積液，但其病程多呈自限性，很少引起膿胸，因此大環內酯類抗生素的使用並不普遍。由於氨基糖苷類抗生素在胸腔內的穿透性較差，因此不推薦使用，同時也沒有證據推薦胸腔內使用抗生素。

2.胸腔積液引流

目前對於引流管的口徑尚無統一意見，但英國胸科協會和一些研究認為，小口徑引流管（10~14F）操作容易，創傷小，患者痛苦小，其有效率相當於大口徑引流管，因此適用於大多數CPPE患者。引流管的置入過程大多需要在引導下完成，目前超聲引導最為常用。這種引流方法多用於重症患者或膿胸、胸水染色或培養陽性者、胸水包裹或胸腔積液量超過胸腔容積1/2者、胸水pH<7.20和胸膜明顯增厚者。

3. 纖維蛋白溶解劑

目前沒有指南建議感染性胸腔積液中常規應用纖維蛋白溶解劑，即使在CPPE使用中也是有爭議的。也有研究認為，患者接受阿替普酶治療後，平均住院日較安慰劑組顯著減少。一系列關於胸膜腔內應用纖維蛋白溶解劑的結論各不相同，但均認為應用纖維蛋白溶解劑可減少手術風險，同時沒有發現致命性風險。指南建議當胸膜腔內胸水出現包裹或診斷膿胸時可早期應用纖維蛋白溶解劑，但對於纖維蛋白溶解劑的用量，目前尚未達成共識，同時建議在應用纖維蛋白溶解劑後幾小時內關閉胸腔引流管。

4.手術

如果保守治療超過5~7d，抗生素、胸水引流、纖維蛋白溶解劑等治療方式失敗，或有證據顯示膿胸正在形成時，就必須要考慮手術了（電視輔助胸腔鏡引流、胸膜剝脫術或其他形式的開胸引流等），但早期發現膿胸或胸腔積液包裹並不是手術的指證。胸腔鏡可以進行胸腔病灶清除術，還可以進行晚期或慢性膿胸的胸膜剝脫術。但晚期手術往往預後差，因此要想達到手術最佳效果，就要選擇適當的手術時機，但這種治療方式的成功率超過了85%。雖然研究認為胸腔鏡手術與抗生素聯合胸腔引流（有/無纖維蛋白溶解劑）比較，胸腔鏡治療在病死率方面並沒有明顯的優勢，但由於胸腔鏡微創、痛苦輕、效果好，目前在膿胸的治療中，經胸腔胸膜剝脫治療已經日益被電視輔助胸腔鏡所取代。

營養支持

營養因素經常被人們所忽視，但營養不良是CPPE 或膿胸患者預後不良的重要因素之一，如果CPPE或膿胸患者合併有低蛋白血症，那麼其預後更差。因此，一旦發現營養不良，要及時給予腸內營養和腸外營養支持治療。

5.營養支持

如果沒有禁忌症，所有住院的肺炎和/或PPE患者都應該應用低分子量肝素抗凝治療。

來源：楊衛 張波.肺炎旁胸腔積液現狀與治療進展.國際呼吸雜誌.2017,37(10)：780-783