公說公有理，婆說婆有理，說不定還是指南最有理~
高血壓是老年人最常見的慢性病之一，是導致心腦血管疾病的首要危險因素。據統計，50%以上的老年人患有高血壓，而在≥80歲的人群中高血壓患病率更是接近90%！歐美指南普遍推薦老年人應降血壓降至<130 mm Hg，以減少心血管疾病的發生率。在2015年，SPRINT研究甚至提出，老年人通過強化降壓（血壓降至<120 mmHg）可帶來更好的獲益。不過關於這一點，今天這幾篇文章的研究者似乎都不太買帳~我們來看一下
近日，歐洲心臟病學會（ESC）發布了1篇有關老年人降壓問題的文章，文章得出這樣一個結論：降壓治療期間血壓<140/90 mmHg，可能與老年人或老年心血管事件患者的死亡率增加有關[1]。
一會兒說強化降血壓可以獲得更好的獲益，一會又說治療期間血壓<140/90 mmHg老年人的心血管事件死亡率增加，到底是好還是不好？還是老老實實看看文章是咋說的！
01
老年人降壓目標爭議不斷，這不又來一個~
在75歲或75歲以上的人群中，動脈高血壓的患病率高達70%以上。再加上日漸嚴重的人口老齡化，過去十年中，關於老年高血壓患者降壓治療的最佳目標一直存在著激烈的爭論。
這項研究中的數據源於柏林倡議研究(BIS)，BIS是一項正在進行的前瞻性隊列研究，研究共納入2069位參與者，從2009年起至2016年結束，持續近7年。
背景介紹了，來說說研究的結果——
表1：老年人全因死亡率的調整前後危險比
（根據年齡、性別、體重指數、吸煙、飲酒、體育鍛鍊、治療期間高血壓、腎小球濾過率,蛋白尿,心肌梗死史,中風史,糖尿病,和類抗高血壓藥物的數量對數據進行調整。）從表1中我們可以看到，當收縮壓<140 mmHg（或舒張壓<90 mmHg）時，調整後的全因死亡風險從1躍至1.26，也就是老年人全因死亡風險增加26%！這種風險增加的主要原因可能是由收縮壓<130 mmHg引起的。
雖然在70歲至79歲的患者中，與降血壓將至<140 mmHg/90 mmHg的全因死亡率有降低的趨勢，但同時觀察到，80歲或80歲以上患者的全因死亡率增加了40%，而有既往心血管疾病史的患者全因死亡率增加了61%！
這就有點扎心了，從數據可以看出80歲以後的老年人還是不要將血壓降的過低，有適得其反的危險！
圖1：以收縮壓變量與全因死亡率的關係
這個研究最重要的圖來啦（前面看不懂沒事兒，這張圖看懂就行~），圖中想表達的內容還是很直觀的：在血壓過高或過低的情況下（以140 mmHg為界限），全因死亡風險都是有所提升的。且當血壓<130 mmHg的時候，全因死亡風險提高的更顯著！
這個研究的結果與目前已有的HYVET研究及SPRINT研究的結果形成了對比。HYVET研究是一個針對80歲及以上老人，患有收縮壓>_160 mmHg的老年高血壓雙盲試驗(HYVET)中，該研究以150/80 mmHg為降壓目標，全因死亡風險下降21%。
此外，在SPRINT試驗的亞組分析中，包括年齡在≥75歲且收縮壓 >130 mmHg患者，以收縮壓 <120 mmHg為降壓目標，全因死亡率風險下降33%。
本研究的作者提到：SPRINT試驗及HYVET研究雖然都是老年人高血壓中具有代表性的研究，SPRINT研究顯示≥75歲的老年人強化降壓（降血壓降至<120 mmHg）可帶來更好的獲益；HYVET研究則表示老年人有效降壓可以全面降低80歲以上老年人的各種心血管風險。但是，這兩個實驗並不是盡善盡美的，來看看他們的「美中不足」在哪？
首先，這兩個試驗隨訪時間較短，HYVET隨訪時間為1.8年，而SPRINT亞組分析隨訪時間為3.1年。他們還排除了同時患有常見疾病的患者(HYVET：既往出血性中風、心力衰竭、痴呆、血清肌酐水平>1.7 mg/dL;SPRINT：糖尿病、中風、心力衰竭、痴呆症)。
其次，在SPRINT中，血壓是通過自動血壓測量儀測得的，其測得的收縮壓可能比日常的診室血壓低15 mmHg。總的來說就是，HYVET研究和SPRINT試驗都有不嚴謹的地方，沒那麼靠譜兒~
02
講完老年收縮壓，再來看個關於舒張壓的研究~
一個去年同樣發表在ESC上的研究稱：當舒張壓過低或過高時，收縮壓在120 mmHg至<140 mmHg的患者風險越大[2]。在收縮壓得到良好控制的情況下，舒張壓與風險的增加具有相關性。從這些數據可能說明：在達到最佳的收縮壓時，風險的大小仍有可能由舒張壓的高低決定。
讓我們來看看這個研究具體怎麼說——
這是一個納入31546名≥55歲患者的大型研究，經過篩選，留下收縮壓在120 mmHg至<140 mmHg的16099名患者進入本研究。
圖2：調整後平均舒張壓的危險比
先來理理圖上的內容：（分析根據心率、年齡、性別、體重指數、腎功能、體育活動、教育程度、飲酒、吸煙、高血壓史、糖尿病史、心肌梗死、中風、短暫性缺血發作、心律、伴隨用藥、研究和研究用藥進行調整。）6個小圖分別為（A）主要結局 、(B) 心血管死亡、 (C）心肌梗死、 （D）中風 、（E）心力衰竭住院 ，（F）全因死亡。從圖中可以很直接的看到，當舒張壓過低（<70 mmHg）或多高（>80 mmHg）時，心臟梗塞、中風、心力衰竭住院和全因死亡的風險都會增加。只有舒張壓在70-80mmHg時，各個心血管結局風險最低。
研究者稱：
目前的發現可能具有重要的臨床意義。在未來的指導方針中，醫生可能不僅要關注血壓的上邊界，而且要注意如這個研究所示的收縮壓和舒張壓的下邊界。在最佳收縮壓（120-140 mmHg）範圍內調整降壓藥物也可以為最佳舒張壓調整提供空間。
圖3：降壓治療後平均收縮壓主要結局(心血管死亡、心肌梗死、中風和心力衰竭住院)之間的曲線關係。
總之，這項研究表明：較低的舒張壓（<70 mmHg）與心血管風險相關，特別是心肌梗死、心力衰竭住院和全因死亡的風險增加較為顯著。臨床上建議醫生在為高風險心血管患者的降壓治療中，應時刻關注舒張壓。正如圖3中的所表示的那樣——設定收縮壓和舒張壓的下限可能在未來的治療建議中變得重要。
03
研究講完了，還是再看看指南吧~
先來了解一下各國指南推薦的老年人降壓目標——
美國在《2017 年美國高血壓管理指南》推薦≥65歲患者降壓平均目標值<130/80 mmHg；值得注意的是，2017年由於SPRINT研究的發布，美國將高血壓定義為≥130 mmHg，130~139/80~89 mmHg為Ⅰ級高血壓，≥140/90 mmHg為Ⅱ級高血壓。
歐洲《2018 ESC/ESH高血壓指南》推薦≥65歲患者治療目標收縮壓值130-139 mmH，同時指南還建議，高血壓患者應考慮將舒張壓目標值降為<80 mmHg。
《2019年中國高血壓指南》顯示60-79歲老年患者應降壓至＜140/90 mmHg；≥80歲老年患者應降壓至＜150/90 mmHg，若耐受可進一步降至<140/90 mmHg[3]。
降壓治療過程中，血壓達標是十分關鍵的，通過兩個新的研究小編最後來點小建議：
建議高血壓患者還是將血壓控制在140/90 mmHg，這符合中國指南的推薦，但可以在將收縮壓控制的較好的情況下，針對舒張壓開展治療。
其次，醫生在給出降壓方案時，設定收縮壓和舒張壓的下限是值得推行的，多年來我們一直較為關注收縮壓，是時候關注一下舒張壓了。
當然，研究千千萬，我們在看研究的同時要保留自己的思考，以指南為主，前沿為輔~
參考文獻：
[1] Douros, A., Tölle, M., Ebert, N., Gaedeke, J., et al. Control of blood pressure and risk of mortality in a cohort of older adults: the Berlin Initiative Study, European Heart Journal,2019, 0, 1–8
[2] Michael Böhm*, Helmut Schumacher2 , Koon K. Teo3，et al. Achieved diastolic blood pressure and pulse pressure at target systolic blood pressure (120–140 mmHg) and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials, European Heart Journal,2018, 0, 1–10
[3] 中國老年高血壓管理指南2019[J]. 中華老年多器官疾病雜誌, 2019, 18(02):6-31.
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：辣醬
責任編輯：董小雯
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