本 期 導 讀
辨證論治是中醫診療的靈魂，本文詳述黃煌教授體質辨證學說，發揚豐富辨證論治體系，提出以藥人相應、方人相應，從症狀辨別、對病論治轉向辨體質論治，為臨床診療提供全面的思路，易於健全醫者中醫診療思維。
一、我的體質觀的形成
1973年，我開始跟家鄉江蘇省江陰市的名老中醫葉秉仁學醫，其間又向夏奕鈞、邢鸝江等先生問業。夏、邢兩先生均是蘇南名醫朱莘農先生的弟子。朱莘農先生幼承家學，壯年以擅治傷寒大症而享盛名，平生對《傷寒論》鑽研甚勤，臨床重視驗體辨證。
他有句名言：
「醫道之難也，難於辨證，辨證之難也，難於驗體，體質驗明矣，陰陽可別，虛實可分，病症之或淺或深，在髒在腑，亦可明悉，而後可以施治，此醫家不易之準繩也」。
其辨體質，多從望診和切診入手，尤其是擅長使用「咽診」與「臍診」。我雖無緣親睹朱莘農先生診病的風采，但從夏奕鈞、邢鸝江先生的用藥來看，他們非常重視強調客觀指征，常常或凝神直視，或按壓腹部，或察看咽喉，臨床思忖良久，而當機立斷，說「此人要吃桂枝！」「此人要吃黃連！」「此人是桂甘龍牡湯證！」。
這種以藥人相應、方人相應的思路，對我的臨床思路的形成影響很大。
我曾一遍遍地翻閱蘇南醫家推崇的清代葉天士《臨證指南醫案》，從醫案中歸納總結葉天士體質辨症的思想和經驗，當時對體質的認識尚是零碎的經驗和想法。
1979年，我考入南京中醫學院 （南京中醫藥大學的前身）攻讀中醫各家學說，有機會深入研讀了柯韻伯先生的《傷寒來蘇集》，其以方類證的思路深深吸引了我。其後，又翻閱到日本一貫堂醫學的體質論，其簡便易用的思路讓我耳目一新。
80年代中後期，我已經開始注意到不同體型不同體貌患者在辨證用藥上的不同點，將臨床診療的思路從單純的症狀辨別以及對病論治轉向辨體質論治。
1989年我受中國政府派遣，赴日本京都大學醫學部進修，期間我細細閱讀了細野史郎先生的《漢方醫學十講》，並有機會向細野診療所的坂口弘先生以及中田敬吾先生學習日本漢方，對日本漢方求實的思想產生了強烈的共鳴。
在細野診療所每周一次的讀書會上，為求易記和實用，我大膽地用藥物名來命名體質，由此而形成了「藥人」的概念。
回國以後，我又將此「藥人」概念為基礎，將在日本講學的講稿整理成書，名《中醫十大類方》。此時，我的體質論基本形成。以後，在臨床上不斷補充，成為本人臨床處方用藥的基本思路。
二、我所認識的「藥人」
所謂「藥人」，就是適合長期服用某種藥物及其類方的體質類型。這種體質，服用這種藥及其類方，往往起效快，而且相對安全。
我在《中醫十大類方》中提出了五種「藥人」，即「桂枝體質」「麻黃體質」「柴胡體質」「黃芪體質」「大黃體質」。後來，在臨床上又發現了「半夏體質」等「藥人」。遵循藥人的經驗識別，可以大致了解該體質患者可以考慮哪一類方。
這些「藥人」，雖然以單味的藥名命名，但就其內涵來說，應該冠之以「某某類方體質」可能更合適。不過，就如《傷寒論》中有「桂枝證」「柴胡證」的提法一樣，這種簡約的提法，可能更便於記憶。
下面，是我在臨床常見的幾種藥人。
「桂枝體質」：
患者膚色白而缺乏光澤，皮膚濕潤而不幹燥，口唇暗淡而不鮮紅，體型偏瘦者多，肌肉比較堅緊，一般無浮腫，腹部平，腹部肌肉較硬而缺乏底力，如同鼓皮，嚴重者腹部扁平而兩腹直肌拘急。多見於循環系統疾病、消化道疾病、營養不良患者。
桂枝體質是適合長期服用桂枝以及桂枝湯類方的一種患者體質類型。
代表方為桂枝湯、小建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等。
這類患者在疾病狀態中多表現為心腎陽氣的不足，或肝胃陰液的不足，易於表虛，易於陽越，易於氣脫，易於氣陰兩虛。
「柴胡體質」：
患者體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較堅緊，舌苔正常或偏干。主訴以自覺症狀為多，對氣溫變化反應敏感，情緒波動較大，食慾易受情緒的影響，四肢冷。女性月經周期不准，經前多見胸悶乳房脹痛結塊等。
多見於精神神經系統疾病、免疫系統疾病、呼吸系統疾病、膽道疾病患者。
柴胡體質是適合長期服用柴胡以及柴胡類方的一種體質類型。
代表方為小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散等。
此類患者在疾病狀態中多表現為氣機的郁滯或逆亂，或外邪郁於半表半里不易透發，或肝膽胃的氣機易於逆亂，或氣滯，或血瘀。
「麻黃體質」：
患者體格粗壯，面色黃暗，皮膚乾燥且較粗糙。惡寒喜熱，易於著涼，著涼後多肌肉酸痛，無汗發熱；易於鼻塞、氣喘；易於浮腫，小便少，口渴而飲水不多。身體沉重，反應不敏感。咽喉多不紅，舌體較胖，苔白較厚，脈浮有力。
多見於體格壯實的中青年和體力勞動者。呼吸道疾病、骨關節痛、寒冷、疲勞等常是這種體質患者患病的主要誘因。
麻黃體質是適合較大劑量服用麻黃以及安全使用麻黃以及麻黃類方的一種體質類型。
代表方為麻黃湯、麻黃附子細辛湯、葛根湯等。
此類患者在疾病狀態中多表現為寒氣鬱表，或肺氣鬱閉，或寒濕滯留經絡之間，或表里俱實。
「大黃體質」：
體格健壯，肌肉豐滿，食慾旺盛，但容易腹脹，或大便秘結，口唇紅或暗紅，舌苔多厚。皮膚易生瘡痘。血壓偏高，或血脂偏高，或血粘度偏高。精神狀態飽滿，易煩躁，易激動。消化系統疾病、代謝病、感染性疾病等多見這種體質。
這種患者長期使用大黃比較有效而且安全。大黃體質多見於中老年人。
代表方為大柴胡湯、三黃瀉心湯、桃核承氣湯、黃連上清丸、防風通聖散等。
此類患者在疾病狀態中多表現為積滯傷食，或腑氣不通，或瘀熱於內，或積熱上沖，或積熱逆於營衛之間。
「黃芪體質」：
其人多面色黃白或黃紅隱隱，或黃暗，都缺乏光澤。浮腫貌，目無精彩。肌肉鬆軟，腹壁軟弱無力，猶如棉花枕頭，按之無抵抗感以及痛脹感。平時易於出汗，畏風，遇風冷易於過敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。易於浮腫，特別是下肢腫，手足易麻木。咽喉多不紅，舌質淡胖，舌苔潤。
這種體質的形成，除與遺傳有關外，尚與缺乏運動，營養不良，疾病、衰老等有關。患有心腦血管疾病、糖尿病、骨關節退行性病變、免疫系統疾病、血液病、呼吸道疾病、消化道疾病的中老年人多見黃芪體質。
黃芪體質是適用長期服用黃芪及其類方的體質類型。
代表方如黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯、黃芪建中湯、玉屏風散等。
此類患者在疾病狀態中多表現為肺脾氣虛，或表氣不固，或氣虛血瘀，或氣虛濕阻，或中虛等。
「半夏體質」：
營養狀況較好，膚色滋潤或油膩，或黃暗，或有浮腫貌，但缺乏正常的光澤；形體並不羸瘦，肥胖者居多。主訴較多而怪異，多疑多慮，易於精神緊張，情感豐富而變化起伏大，易於出現噁心感、咽喉異物感、粘痰等。脈象大多正常，或滑利。舌象多數正常，或舌苔偏厚，或干膩，或滑苔粘膩，或舌邊有兩條由細小唾液泡沫堆積而成的白線，或有齒痕舌。
半夏體質是適合與較長時間或大量服用半夏及其類方的體質類型。
代表方為小半夏加茯苓湯、溫膽湯、半夏厚朴湯等。
此類患者在疾病狀態中多表現為痰熱內壅、痰氣交阻、風痰上擾、痰濕內阻等。
此外，還有見人參體質、當歸體質、芍藥體質等。
三、我所認識的「方人」
「方人」，是近年來本人在藥人的基礎上提出的一個新的概念。2003年來，我在給南京中醫藥大學開設《經方應用》中，為使大學生能更快捷地使用經方，而將本人應用經驗作一總結，特別提出適合使用本方的患者在體型體貌、心理行為特徵、發病趨勢等方面上的特徵，並以此方命名此類患者，簡稱「方人」。
也就是說，所謂「方人」，即對本方有效而且適合用長期服用此方的體質類型。比如我對那些服用溫經湯有效，而且長期服用也比較安全的患者，常常稱之為溫經湯體質。
所以，常常病人一來，大致就曉得該用何方。比起藥人來說，方人更具體，範圍更明確，往往與某些疾病或某類疾病相關，可以說，方人是體質與疾病的結合體。
下面，也是我臨床常見的幾種方人。
「溫經湯體質」：
羸瘦，肌肉鬆弛，腹壁薄而無力。口唇乾燥而不紅潤，皮膚乾枯發黃髮暗，缺乏光澤，或潮紅，或暗紅，或黃褐斑。有些患者的手掌腳掌出現裂口，疼痛或發熱感。指甲變薄變脆，缺乏光澤。還有的女性可以出現陰道炎、陰道乾枯瘙癢，毛髮出現脫落、乾枯、發黃，易於折斷。
許多婦科疾病，特別是卵巢功能性疾病患者多見這種體質類型。
「三黃瀉心湯體質」：
營養狀態比較好，無明顯虛弱表現，面部暗紅，腹部充實有力，食慾較好，大便乾結或便秘，多有出血傾向。咽喉多充血，唇色或舌質紅或暗紅，脈象滑數。體檢血壓、血脂、血液粘度、血尿素氮較高者。
目前最多見於高血壓、動脈硬化患者以及出血性疾病。
「炙甘草湯體質」：
羸瘦，面色憔悴，皮膚乾枯，貧血貌。這種體質狀態，多見於大病以後，或大出血以後，或營養不良者，或極度疲勞者，或腫瘤患者經過化療以後。患者精神萎靡，有明顯的動悸感，並可伴有早搏或心房心室顫動等心律失常。
消耗性疾病、呼吸道疾病，或循環系統疾病，或血液系統疾病等的患者多見這種體質類型。目前在臨床上多見於腫瘤患者及老年病患者。
「黃芪桂枝五物湯體質」：
其人多肌肉鬆弛，皮膚缺乏彈性，平時缺少運動，食慾雖好，但經常 疲乏，頭暈，氣短，尤其是在運動時更感力不從心，甚至出現胸悶胸痛，或頭暈眼花。運動心電圖常提示心肌缺血。面色黃暗，也有見暗紅者，其舌質多淡紅。
頭痛、胸痛、身痛、肢麻的中老年人多見這種體質類型。
「桂枝茯苓丸體質」：
患者體質比較強壯，面色多紅或暗紅、皮膚乾燥或起鱗屑，唇色暗 紅、舌質暗紫等。腹部大體充實。臍兩側尤以左側下腹更為充實，觸之有抵抗，主訴大多伴有壓痛。多有頭痛、便秘、腹痛腰痛、心悸等症狀。
婦科病、男性的生殖系統疾病，皮膚病、周圍血管病變以及五官科疾病等的患者多見這種體質。
此外，還有如桂枝加龍骨牡蠣湯體質、大柴胡湯體質、四逆散體質、當歸芍藥散體質、防己黃芪湯體質、防風通聖散體質等。
四、幾點說明
1、體質的確定，是有效並且安全使用中藥的基礎。由於當前疾病譜的變化，中醫的服務對象主要是慢性病患者，慢性病的治療原則以調整體質狀態為主，服用藥物的周期長，如果不針對體質用藥，常常會出現許多副作用。所以，「藥人」「方人」的提出，也是有時代背景的。
2、以上列舉的「藥人」與「方人」，並不能包涵人類體質的全部，而僅僅是本人臨床上常見的適合使用某種方藥的體質類型。就其人種來說，僅僅限於亞裔黃種人。也就是說，我的藥人方人說，不屬於體質人類學的範疇，而是一種應用中藥及其配方的技術。
3、我所認識的「藥人」與「方人」，應該是藥證與方證的延伸，尤其是突出藥證方證中「人」的部分，也就是突出了患者的體型體貌以及發病趨勢的特徵，從而突出了藥證方證的客觀性和整體性。
這樣，可以使人更易於把握方證與藥證，更容易從整體的角度看問題。換句話說，方人藥人的提出，與其說是經驗的傳授，到不如說是思維方式的強調。
從本人的教學實踐看，講方人藥人，可以讓當今的中醫大學生們的思路發生很大轉變，一方面，讓他們從紛繁的理論中擺脫出來，轉向樸實無華的臨床技術；還有一方面，讓他們從「對病用藥」以及「對症狀用藥」的思路中解放出來，轉向整體的用藥思路。所以，藥人方人說的提出，是一種中醫臨床思維方式的技術調整。
4、重視患者的體質特徵，是古典中醫學的基本思想。
在《傷寒論》《金匱要略》兩本書中，有許多有關患者的體貌體態特徵及疾病的易趨性的記載。如尊榮人、失精家、亡血家、支飲家、中寒家、濕家、喘家、嘔家、冒家、淋家、黃家、瘡家、衄家、汗家、盛人、強人、瘦人等。這些病人的個體特徵，為張仲景的處方用藥提供了十分重要的參照及依據。
本人的「藥人」與「方人」，很多都能從張仲景所說的那些「人」、那些「家」中找到影子，比如黃芪體質與尊榮人相似，桂枝體質與失精家相似，麻黃體質與濕家相似。
5、作為本人處方用藥的參照系，藥人方人說具有一定的預測病情以及指導選方用藥的臨床實用價值。但這種體質歸納，經驗性很強，許多是經典的訓示以及前人臨床經驗的提示和總結，當然。其中許多是本人的臨床經驗。所以，這個學說尚不是十分成熟的，需要不斷改進和完善。
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