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在國家醫保談判中多次「陪跑」的「百萬抗癌神藥」CAR-T細胞療法，迎來了新的支付方式：按照療效付費，最高可退60萬元。
近日，復星醫藥（600196.SH）旗下復星凱特宣布，其與國藥控股（1099.HK）旗下健康管理和患者綜合服務平台宸汐健康聯合推出「奕凱達中國首款淋巴瘤按療效價值支付計劃」，按照支付計劃，符合條件的患者在使用CAR-T療法阿基侖賽注射液（商品名：奕凱達）治療中，購買藥物並回輸3個月後進行療效評估，若未能達到完全緩解（CR），將獲得最高60萬元的退還。
對比奕凱達120萬元/針的原價，上述最高退款後，相當於原價的「五折」。這種「按療效支付」的新商業模式，被業內視作「變相大降價」；也有行業人士分析認為，此舉是CAR-T藥企的一場「自救」。於患者而言，「有藥難及」當前，該支付模式的創新，將進一步提升患者的可及性和可負擔性。
「百萬天價藥」CAR-T療法，多數患者「有藥難及」
在高成本、高風險的創新藥面前，若沒有支付模式的創新，技術層面的創新效應就會受到抑制。
有著「抗癌神藥」光環的CAR-T療法便是如此。由於高研發周期、高研發投入、個性化及定製化的細胞療法，使得CAR-T療法尤為昂貴——目前國內上市的CAR-T均在99.9萬元/針及其以上。
雖然相較於終身用藥的傳統抗癌方式化療等，CAR-T的「一次性療法獲得治癒」相當吸引患者，但礙於其高昂的醫藥費，使得大多數患者陷入「有藥難及」的窘境。
患者端面臨的支付窘境，也是企業端的困境，即覆蓋的患者有限，難以支撐起高企的研發成本等，這也是CAR-T上市公司估值低於預期、業績長期虧損的原因之一。
以藥明巨諾（2126.HK）為例，該公司曾在2023年半年報中提及，截至去年6月末，公司開具用於治療復發或難治性濾泡淋巴瘤（r/r FL）等疾病的CAR-T細胞療法瑞基奧侖賽注射液（商品名：倍諾達）處方僅94張，完成回輸僅85例。藥明巨諾2022年年報則顯示，上市以來，接受倍諾達治療的患者有171位。
藥明巨諾近期股價走勢，來源於東方財富截屏
截至1月15日收盤，藥明巨諾報收2.36港元/股，漲幅4.42%，總市值僅9.73億港元。2023年上半年，藥明巨諾營收僅8774萬元，歸母凈利潤虧損3.8億元；2022年公司的虧損額度更是高達8.46億元。
從當前已上市的CAR-T產品來看，藥明巨諾旗下的倍諾達並非個例。
藥融雲數據顯示，全球獲批上市的CAR-T細胞治療產品10個，中國則有4個，分別是：復星凱特旗下的阿基侖賽注射液（商品名：奕凱達）、藥明巨諾旗下的瑞基奧侖賽注射液（商品名：倍諾達）、信達生物（1801.HK）與馴鹿生物合作研發的伊基侖賽注射液（商品名：福可蘇）、合源生物旗下的納基奧侖賽注射液（商品名：源瑞達）。其中，信達生物也面臨業績長期虧損等問題。
三次「陪跑」國談，CAR-T降價難
基於上述支付端的困境，CAR-T產品多次參與國家醫保談判。但成本高企背景下，始終未能如願進入國家醫保目錄。
據鈦媒體APP梳理，CAR-T細胞療法前後三次參與了國家醫保談判。2021年，復星凱特的奕凱達通過了形式審查；2022年，藥明巨諾的倍諾達首次參與醫保目錄申報並通過形式審查；2023年，奕凱達、倍諾達共同跨過了形式審查門檻，但最後均只是「陪跑」，無緣於醫保目錄。
CAR-T細胞療法幾番「落榜」醫保目錄的原因，有「治療效果與成本之間平衡」等考量因素，也有「國家醫保談判隱形線」等影響。按照限定的支付範圍，目前國家醫保目錄內所有藥品年治療費用均未超過30萬元，因此業內人士多分析認為，CAR-T細胞療法短期內進入國家醫保目錄的可能性較小。
所幸的是，商保方面給予了CAR-T細胞療法支付端較大的支撐。目前，復興凱特等各家企業都在推動旗下CAR-T產品進入各地的惠民保。
據公開資料，阿基侖賽注射液納入超100款城市惠民保項目，以及超過75款商業健康保險項目，而據藥明巨諾2023半年報，截至2023年6月30日，其CAR-T產品被列入62個商業保險產品及91個地方政府的補充醫療保險計劃。
此外，各大廠商的定價也有降價趨勢。公開資料顯示，奕凱達、倍諾達、福可蘇對應的定價分別為120萬元/針、129萬元/針、116.6萬元/針，到去年11月份合源生物旗下源瑞達上市時，其定價為99.9萬元/針，已然跌破100萬元。
即便如此，還是不夠。以阿基侖賽注射液為例，患者參與滬惠保等保險，保險賠付後自付藥費可能高達70萬元，對於普通家庭而言，這仍是一筆巨大的開支。
醞釀多時，國內首款「按療效支付」的CAR-T
復興凱特方面表示，「奕凱達中國首款淋巴瘤按療效價值支付計劃」是中國首個按療效價值支付的淋巴瘤藥品，奕凱達也將是國內首款按照療效價值支付的生物創新藥。
事實上，在此之前，「按療效支付」便在摸索中。
早在17年前，英國國家衛生和臨床技術優化研究所(NICE)就批准了Janssen-Cilag提出的多發性骨髓瘤藥Velcade的風險分擔協議。該協議將使在最多四個治療周期後表現出完全或部分治療反應的患者繼續接受治療，並由英國國家衛生服務部（NHS）全額報銷，任何表現出最小或無反應的人都將被取消藥物報銷資格，全部藥物費用由製藥公司方負責報銷。
2017年，諾華製藥（NVS.US）的CAR-T產品Kymriah在美國獲批，成為全球首款CAR-T產品，彼時定價47.5萬美元。諾華曾公開表示，正在與美國醫療保險與醫療補助服務中心（CMS）討論「按療效付費」的定價方案。
同時，諾華製藥治療心衰的藥物Entresto「按療效支付」的方式在2017年落地。此外，阿斯利康（AZN.US）也推出過「按療效價值支付」的方案。
「從數據上來說，一款藥物若有更多的數據支持、上市時間越長，藥企越有信心嘗試按療效付費的模式。每款藥的機制和數據都不同，不可能完全複製某一種支付方式，但在重視患者數據的採集和積累以及真實世界研究層面，是有其他創新藥企可以參考的方向。」談及何種藥物適合按療效支付時，復旦大學公共衛生學院副教授王沛如是說道。
復星凱特項目負責人齊淵元就表示，由於數據、診斷標準等原因，按療效支付在中國一直沒有真的做成，復星凱特推行CAR-T產品的按療效付費方案是有底氣的。一方面奕凱達是全球擁有最多和最大樣本量真實世界研究數據的CAR-T產品，目前在全球已積累了1.3萬例的數據；另一方面，奕凱達覆蓋的適應證是淋巴瘤，這個腫瘤可以通過PET-CT（正電子發射計算機斷層顯像）進行掃描，對疾病進行客觀的評價。「最高返還60萬」這一數字考慮了企業成本、患者的經濟支付能力以及藥物經濟學，但最大的考慮權重還是中國患者實際支付的情況。
（本文首發於鈦媒體APP, 作者｜ 張海霞）