新冠疫情發生後，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局連續發布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（簡稱：《診療方案》），目前正在實施的是試行第五版。在試行第四版和第五版中，血必凈注射液（簡稱：血必凈）在西醫治療方案中被推薦用於治療重型和危重型病例，在中醫治療方案中被推薦用於中期「疫毒閉肺」和重症期「內閉外脫」兩個證候的治療。同期，由鍾南山院士等呼吸及重症醫學專家組成的課題組，緊急啟動了「血必凈治療新冠肺炎療效的前瞻性多中心臨床研究」。血必凈作為中藥注射劑進入《診療方案》，而且再次由權威專家牽頭開展抗擊新冠肺炎疫情的臨床研究，在醫藥圈內外引起極大反響。
自1月27日《診療方案》試行第四版發布後的，近兩周來，已有各省市1000餘家新冠肺炎定點醫院緊急備貨血必凈用於患者的救治。由於其中有很多醫院之前並未使用過血必凈，許多臨床和藥學專業人員對血必凈的使用方法和臨床安全性也不甚了解，可能存在不正確、不合理使用血必凈的情況，導致血必凈臨床使用的潛在風險增加，而不利於新冠肺炎患者的救治。對於《診療方案》中推薦的血必凈適合在新冠肺炎病程的哪個階段使用？在使用中應該注意哪些問題？復旦大學附屬中山醫院呼吸與危重病醫學科主任宋元林教授，中國中西醫結合學會急救專委會主委、天津市第一中心醫院中西醫結合科李志軍教授發表了他們的觀點。
宋元林教授：新冠肺炎重型和危重型病例診斷確定後，應儘早使用血必凈，發揮中西醫結合的優勢
新冠肺炎屬於病毒感染的社區獲得性肺炎，目前最大的治療難題是沒有抗新冠病毒的藥物，研發新藥「遠水不解近渴」。因此，需要快速篩選既往有循證醫學證據積累的已上市藥物，用來治療新冠肺炎的併發症。這些藥物雖然不能殺滅病毒，但是如果可以起到截斷病情繼續惡化、治療併發症的作用，也應成為臨床救治的必備藥品。
由於新冠肺炎的病理特徵和人體自身的機能問題，有部分患者因為免疫失常、炎症反應失控，出現「炎症風暴」現象，導致病情急轉直下難以控制。這幾個現象孰先孰後出現並不重要，但它們之間互為因果、相互轉化、惡性循環，過程複雜，發展變化快，一旦發生則治療難度加大，這也是數十年來國際醫學界努力攻克的臨床難題。但時至今日，國內外研發的單靶點治療藥物無一獲得成功。其實，「免疫異常」、「炎症風暴」乃至「凝血風暴」是重症肺炎、膿毒症等危重症疾病中常見的病理過程，它既不是新發現，也不是專業領域的新話題，絕大多數從事呼吸與急危重症專業的專家學者對此都有清晰的認識和應對策略。
新冠肺炎重型病例的肺部滲出明顯，出現呼吸窘迫，氧飽和度和氧合指數明顯降低，主要原因是感染誘發的全身炎症反應綜合徵（SIRS）。如果控制不力，繼續加重為危重型，會出現急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、出凝血功能障礙（DIC）、膿毒性休克（Septic Shock）以及心臟、肝、腎損害等多器官功能障礙綜合徵（MODS），治療難度更大並可能導致死亡。這些臨床表現符合膿毒症的定義，即人體對感染反應失調而導致危及生命的器官功能障礙，也與重症社區獲得性肺炎和膿毒症的診斷標準完全符合。
如果以上邏輯成立，新冠肺炎重型和危重型病例出現「炎症風暴」和「凝血風暴」並不可怕。已發表的文獻闡述了新冠肺炎臨床特點，在兼顧抗病毒的前提下，參照國內外重症社區獲得性肺炎和膿毒症診療指南中提及的策略，其治療方法是有據可依的。
最好的治療策略是「未病先防」，充分了解「炎症風暴」病理過程、臨床表現，並及時發現其前兆，做到心中有數。一旦患者出現炎症反應加重的跡象，可在常規治療的基礎上聯合使用血必凈，利用其拮抗內毒素、抑制炎症因子、保護血管內皮細胞等多靶點作用，有針對性的干預，避免形成「炎症風暴」。如果已經出現「炎症風暴」，應按照「既病防變」的思維，使用血必凈截斷「炎症風暴」通路，減少肺毛細血管滲漏導致的急性肺損傷，保護凝血功能和器官功能，儘量避免病情進展到危重型。此階段也可使用糖皮質激素小劑量抗炎，觀察治療反應，但對其治療的利弊仍有較大爭議。
對於危重型病例，機械通氣、CRRT、ECMO等生命支持治療是必須的，能夠維持生命、暫時替代器官作用，但並不能完全解決內源性病理變化。還應針對性地使用藥物治療。血必凈可能避免ARDS進一步加重，減少微血栓形成造成的微循環障礙和出凝血功能紊亂，減輕器官功能障礙程度，挽救患者生命。
通過深入分析血必凈治療重症肺炎臨床研究的數據可以發現，血必凈對於肺炎嚴重指數（PSI）Ⅳ-Ⅴ級的高危患者治療效果更明顯。在目前沒有特異性抗病毒藥物的背景下，應該充分發揮中西醫結合的優勢，利用好血必凈等中藥多靶點抗炎、改善凝血、保護器官功能的獨特療效作用，儘可能降低重型和危重型病例的發生率和病死率。總之，新冠肺炎有其自身的特點，我們沒有確定的治療經驗，關於血必凈的使用，建議按照《診療方案》中關於其用法的提示，結合「血必凈治療重症社區獲得性肺炎隨機對照試驗」的治療經驗，以及鍾南山院士牽頭的「血必凈治療新冠肺炎療效的臨床研究」中的用法用量，100 ml/次，每天2次，建議療程不少於7天。一旦重型和危重型病例的診斷確定後，應儘早使用，避免錯過治療時機。
李志軍教授：血必凈研製的指導理論「三證三法」是治療急危重病的「中國智慧」或「中國方法」
中國急危重病醫學的奠基人之一王今達教授，借鑑傳統中醫理論，系統提出了中西醫結合治療急危重病的「毒熱證與清熱解毒法、血瘀證與活血化瘀法、急性虛證與扶正固本法」的「三證三法」理論，並在此理論的指導下研製成功具有活血化瘀、涼血養血、潰散毒邪作用的血必凈。現代中西醫結合對於「三證三法」的內涵有了新的闡述：感染的早期常表現為毒熱證（SIRS）；如果熱入血分，即可損傷肺部毛細血管內皮，造成毛細血管滲漏，進而可導致ARDS；並因為毛細血管微血栓形成導致微循環障礙，破壞凝血平衡，出現血瘀證（DIC）；如果熱傷正氣，各組織器官缺血缺氧，則出現急性虛證（膿毒性休克、MODS）。
中醫藥應用於治療新冠肺炎主要體現在兩方面：一是預防，即「未病先防」和「既病防變「；二是重症期的中西醫結合治療。
第一、新冠肺炎的中醫證候為濕證，隨著病情進展，濕邪日久可化熱，釀生濕熱。依據中醫治療熱病的「衛氣營血」理論，由初期向重症期轉化的分水嶺是熱邪由氣分進入血分。按照中醫「既病防變」理念和「截斷扭轉」理論，初期「截斷」毒熱證向血瘀證的轉化，阻止邪氣由氣分進入血分，截斷病勢向重症轉化是治療的關鍵。因此，在毒熱症時就應儘早應用治療血分證的藥物，防止熱入血分。在毒熱症和血瘀證時，需要時刻保護各臟器的功能，適時適度的扶助正氣，防止發生急性虛證，這也是「三證三法」的學術觀點之一。
第二、最近一段時間，隨著救治新冠肺炎患者的經驗積累，一線醫生觀察到「炎症風暴」出現，意味著患者病情加重，難以治療，導致患者預後不好。網上也有很多解讀「炎症風暴」與全身炎症反應綜合徵關係的科普文章，討論其發生、發展原因和造成的後果。新冠肺炎《診療方案》中提到的血必凈，在2004年批准的適應證就是「適用於因感染誘發的全身炎症反應綜合徵。」由此可見，20多年前王今達教授在研製血必凈時，就將其定位於治療這一綜合徵或稱「炎症風暴」。因此，在中國並不是沒有治療「炎症風暴」的藥物，而是有無意願使用這樣的藥物來治療。所以，早期使用血必凈可以保護因全身炎症反應綜合徵損傷的血管內皮細胞，減少毛細血管滲漏；減輕毛細血管微血栓的形成，降低凝血障礙的發生率，截斷由毒熱症向血瘀證的進展，這也是「三證三法」理論的具體應用。
從事急危重症專業的醫生都了解，一旦「炎症風暴」與「凝血風暴」形成惡性互動，就是病勢加重的信號，進一步會發生DIC、休克和器官功能衰竭，病死率大大增加。因此，早期截斷由感染誘發的「炎症風暴」，避免進一步觸發「凝血風暴」至關重要，使用血必凈也就順理成章。近年來由呼吸專家牽頭，聯合急診和重症學科完成的「血必凈治療重症肺炎的隨機對照研究」得出了血必凈降低重症肺炎病死率8.8%的結果；由重症醫學專家牽頭多學科合作，最近完成的「血必凈治療膿毒症的隨機對照研究「，也顯示出降低膿毒症病死率的結果。這就形成了一個循證證據鏈條，使「三證三法」從理論體系轉化為循證證據支持。
中醫的特點是時刻在研究人。疾病之所以發生，大多數時候是外界因素入侵，導致人體自身穩態被擾亂，不能自行恢復引起。中醫治病是針對人體的反應狀態而治療，因此，不論是新病原體還是老病原體並不重要，只要人體對疾病的反應一致，都可以採用相同的中醫治法。所以這也是「三證三法」理論可以應對多種多樣危重疾病的生命力所在，可以稱之為治療急危重病的「中國智慧」或「中國方法」。
本文由宋元林教授和李志軍教授審校