心源性卒中即心源性栓子脫落栓塞相應腦動脈造成的缺血性卒中，占全部缺血性卒中的14%~30%。
其中，房顫相關的卒中占全部心源性卒中的79%以上。心源性卒中的病情更加嚴重，應早期識別和積極干預，更應該早期預防。近日，我國發布了《中國心源性卒中防治指南（2019）》，針對房顫卒中預防和其他心源性卒中預防規範提出了建議。
房顫患者的卒中預防
在確定患者是否適於抗凝治療前應評估其獲益與風險，只有預防栓塞事件的獲益明顯超過出血的風險時方可啟動抗凝治療。
01 風險評估與抗凝策略
（1）非瓣膜病房顫卒中
非瓣膜病房顫根據發生血栓栓塞風險選擇抗栓治療（Ⅰ，B）。
根據CHA2DS2-VASc評分，如果男性評分≥2分、女性評分≥3分推薦抗凝治療，在充分風險評估並與患者溝通後可選擇：NOACs（Ⅰ，A）；華法林（INR 2.0~3.0）（Ⅰ，A）。評分為1分（除外女性性別得分）者，根據獲益與風險衡量，可考慮採用口服抗凝藥（Ⅱa，B）。若評分為0分，毋需抗凝及抗血小板藥物。
（2）瓣膜病合併房顫的腦卒中
風濕性二尖瓣狹窄、機械瓣或生物瓣置換術後3個月內或二尖瓣修復術後3個月內合併房顫，具有明確抗凝適應證，無需再進行栓塞危險因素評分。
二尖瓣關閉不全、三尖瓣病變、主動脈瓣病變、人工生物瓣置換術3個月後、二尖瓣修復術3個月後合併房顫，需根據CHA2DS2-VASc評分評估血栓栓塞風險。
（3）肥厚型心肌病合併房顫
毋需進行CHA2DS2-VASc評分，均建議抗凝治療。
在治療前以及治療過程中應注意對患者出血風險動態評估，確定相應的治療方案。不應將出血風險增高視為抗凝治療的禁忌證。此外，應定期再評估卒中和出血的風險及藥物的副作用，並據此調整原抗凝治療方案（Ⅰ，C）。
02 抗凝藥物的選擇
抗凝藥的選擇需根據相應的適應證、產品特徵以及與患者相關的臨床因素，同時也要考慮患者的意願。
（1）NOACs
具有抗凝適應證的非瓣膜病房顫患者，基於NOACs較華法林的全面臨床凈獲益增加，優先推薦NOACs，也可選用華法林。
有抗凝治療適應證，在使用華法林治療時難以控制INR達到目標治療範圍（2.0~3.0）或不能常規監測INR（每月至少1次），或華法林嚴重副作用及其他禁忌時，可選用NOACs（Ⅰ，A）。有抗凝治療適應證，顱內出血風險較高的患者，可選用NOACs（Ⅱa，B）。
自體主動脈瓣狹窄、關閉不全，三尖瓣關閉不全，二尖瓣關閉不全患者合併房顫亦可應用NOACs。對嚴重腎功能損害（CrCl<15 ml/min）者，不應使用NOACs（Ⅲ，C）。用NOACs前應評估腎功能，此後每年至少重新評估1次（Ⅰ，B）。
（2）華法林
華法林在瓣膜病房顫中已經成為標準治療。風濕性二尖瓣狹窄、機械瓣置換術後、生物瓣置換術後3個月內或二尖瓣修復術後3個月內合併房顫的抗栓治療，尚無證據支持使用NOACs，故應選用華法林。機械瓣置換術後/風濕性二尖瓣狹窄，建議應用華法林抗凝，INR目標值2.0~3.0（Ⅰ，B）。
有抗凝治療適應證，伴終末期腎病（CrCl<15 ml/min）或透析治療的患者，可用華法林抗凝（Ⅱa，B）。服用華法林後，INR控制較好，且無明顯副作用，應推薦繼續使用華法林而沒有必要更換為NOACs（Ⅲ，C）。
不主張抗血小板製劑用於房顫卒中預防。
03 房顫復律時的抗凝治療
在房顫持續時間>48 h或持續時間不明的患者中，擬行擇期心臟復律前應使用劑量調整的華法林（INR 2.0~3.0）或NOACs進行至少3周的抗栓治療。或經食管超聲心動圖檢查無左心房或心耳血栓，在抗凝治療下，提前進行轉律治療（不必等待3周的抗凝）。復律後繼續進行4周的抗凝治療。其後，具有栓塞危險因素的患者，應繼續長期抗凝治療。
房顫發作<48 h的患者在應用普通肝素或低分子肝素或NOACs治療下可直接進行心臟復律。復律後無栓塞危險因素可不抗凝。但若具有卒中危險因素的患者，則長期抗凝治療。
房顫發生>48 h且伴血流動力學不穩定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）者應立即進行心臟復律，儘快啟動抗凝治療。復律後繼續抗凝治療。口服抗凝治療的持續時間（4周或長期）取決於患者是否存在卒中的危險因素。
04 左心耳封堵的應用
對於大多數具有卒中危險因素的房顫患者優先選擇口服抗凝藥預防卒中。對於長期口服抗凝藥出血風險高、不耐受、依從性差的患者，左心耳封堵可作為一種替代治療。
有抗凝治療適應證，但不適合長期規範抗凝治療；或長期規範抗凝治療的基礎上仍發生腦卒中或栓塞事件，可行經皮左心耳封堵術預防血栓栓塞事件（Ⅱb，C）。
其他心源性卒中的預防
01 急性心肌梗死
對於急性心肌梗死合併無症狀心室血栓者推薦加用華法林抗凝治療，抗凝治療時程為6個月，根據複查影像學結果決定進一步治療（Ⅱa，C）。
02 心肌病及心力衰竭
由於抗凝及抗血小板治療對竇性心律的心力衰竭患者的臨床獲益並不確切，對於不合併房顫、無既往栓塞史及心腔內血栓證據的射血分數減低的慢性心力衰竭患者均不推薦常規抗凝或抗血小板治療（Ⅲ）。
03 心臟瓣膜病
（1）風濕性二尖瓣狹窄
對於不合併房顫的風濕性二尖瓣狹窄患者，如果存在既往栓塞史或心房（包括心耳）血栓形成者，均推薦應用華法林（INR控制在2.0~3.0）或肝素抗凝治療（Ⅰ，B）。
對於超聲可見左心房自發顯影或左心房明顯擴大（M型超聲測量左心房前後徑>50 mm或左心房容積>60 ml/m2）者，亦應考慮抗凝治療（Ⅱa，C）。
NOACs目前尚無用於此類患者的研究及經驗，故不推薦使用（Ⅲ）。
（2）人工瓣膜
生物瓣植入術後：
對於不合併其他抗凝適應證（如房顫等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入術後前3個月，華法林抗凝（INR=2.5）（Ⅱa，C）。
經導管主動脈瓣生物瓣植入術後前3~6個月，推薦使用阿司匹林（75~100 mg/d）聯合氯吡格雷（75 mg/d）抗栓治療，此後維持阿司匹林長期服用（Ⅱa，C）。
對於不合併其他抗凝適應證（如房顫等）的主動脈生物瓣植入術後前3個月，華法林抗凝（INR=2.5）（Ⅱb，C）。
二尖瓣或主動脈瓣機械瓣植入術後：
所有機械瓣植入術後的患者均應終生服用華法林抗凝治療並規律監測（Ⅰ，A）。
二尖瓣機械瓣植入術後患者，推薦INR目標值為2.0~3.0（Ⅰ，B）。
主動脈瓣機械瓣植入術後患者，推薦INR目標值為2.0~2.5（Ⅰ，B），對於合併其他高危因素（如房顫、既往卒中史、左心室功能不良、高凝狀態或老式瓣膜）者，推薦INR目標值為2.0~3.0（Ⅰ，B）。
機械瓣植入術後患者，規律服用華法林，監測INR的情況下，可聯合低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）以進一步降低栓塞風險（Ⅱa，C）。
NOACs不應用於機械瓣膜的抗凝治療（Ⅲ，B）。
（3）二尖瓣脫垂及反流
對於合併房顫或心房血栓者應給予抗凝治療（Ⅰ，C）。
不推薦竇性心律的二尖瓣脫垂及反流患者常規接受抗凝或抗血小板治療（Ⅲ）。
文獻索引：國家衛生健康委員會腦卒中防治專家委員會房顫卒中防治專業委員會, 中華醫學會心電生理和起搏分會, 中國醫師協會心律學專業委員會. 中國心源性卒中防治指南（2019）[J]. 中華心律失常學雜誌, 2019, 23( 6 ): 463-484.