非結核分枝桿菌，如何診斷與治療，一文理清│臨床必備

醫脈通導讀

隨著我國對結核病疫情的逐步控制，在分枝桿菌感染中非結核分枝桿菌（NTM）所占的比例正逐漸升高。非結核分枝桿菌的感染是一個令人頭痛的問題，並且非結核分枝桿菌感染中，肺部非結核分枝桿菌感染占90%，所以我們有必要學習NTM的肺部感染。

作者丨氯化鉀 廣東藥科大學附屬第一醫院

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痰塗片抗酸桿菌（AFB）陽性，一般會想到結核桿菌感染，但由於痰塗片的敏感度不高，不能區分結核桿菌還是非結核桿菌，所以在痰塗片顯示AFB陽性時我們還要考慮是否NTM感染。以往對NTM認識不足時，部分醫院出現塗片陽性，便按照肺結核的治療方案進行診治，若治療效果始終不佳，就被誤診為耐藥結核分枝抗菌，但治療無效也可能是NTM的感染所致。

診斷

圖1 非結核分枝桿菌實驗室篩查推薦流程（來源：非結核分枝桿菌病實驗室診斷專家共識）

在非結核分枝桿菌病實驗室診斷的專家共識中，推薦的篩查診斷流程如圖1所示。非結核分枝桿菌的診斷過程分兩大部分，分別是初步菌種診斷（鑑別結核與非結核分枝桿菌）和菌種鑑定（鑑定是非結核分枝桿菌中哪個種屬）

表1 非結核分枝桿菌診斷方法

在臨床上對於NTM感染鑑定只是第一步，當培養出或者分子技術鑑定出NTM時我們需要進一步去鑑別是否為致病菌。

臨床標本所獲得的NTM分離株，根據文獻報道與疾病相關性較高的菌群包括馬爾摩分枝桿菌（95%）、蘇爾加分枝桿菌（76%）、鳥分枝桿菌復合群（56%）、膿腫分枝桿菌（35%）、龜分枝桿菌（31%）

獲得菌株的標本為無菌環境的標本如血液，即所獲得的菌屬為致病菌。當標本從非無菌部位獲得如痰液以及肺泡灌洗液，則要進一步分析其是否為致病菌

最後可以根據當地的細菌流行病學特徵而來確定。

治療

治療，也是我們最頭痛的一方面。為什麼呢？

首先，非結核分枝桿菌並不是我們常見感染菌，當地細菌流行病學特徵可能並不完善以及在抗感染方面經驗並不足。

第二，非結核分枝桿菌對多種抗結核藥物天然耐藥。

第三，非結核分枝桿菌菌屬較多，在抗感染用藥方面金標準是細菌培養結果以及藥敏試驗結果，但目前在NTM培養方面並不簡單而且可能需要一定的培養時間。

第四，通過分析同源DNA序列組成差異鑑定細菌到種水平可精確得到的樣品中的種屬，但也僅得到種屬，對於該菌的藥物敏感性也是模糊的。

1. 根據細菌培養結果治療

對於已進行細菌培養並得出藥敏結果的即可根據藥敏結果進行抗感染治療。

2017年BTS非結核分枝桿菌管理指南中對關於非結核桿菌的抗感染治療，對英國常見的非結核桿菌肺病感染菌進行分析，其中包括鳥分枝桿菌，堪薩斯分枝桿菌，馬爾摩氏分枝桿菌，異種分枝桿菌和膿腫分枝桿菌

表2 成人鳥分枝桿菌（MAC）複雜性肺病抗感染方案

表3 堪薩斯分枝桿菌肺病抗感染方案

表4 馬爾摩分枝桿菌肺病抗感染方案

表5 異種分枝桿菌肺病抗感染方案

表6 膿腫分枝桿菌肺病抗感染方案

以上均是成功培養菌落並根據致病菌菌種所進行的抗感染治療方案。在臨床上對於非結核分枝桿菌的培養往往並沒有想像中順利。非結核分枝桿菌分慢生長分枝桿菌以及快生長分枝桿菌。對於慢生長非結核分枝桿菌的培養，往往需要較長的時間（6周左右），更別說進行藥敏實驗了。

而且在臨床細菌培養過程我們還可能遇到的問題是

（1）培養的陽性率不高；

（2）能夠培養出來，但是沒有菌種鑑定結果。那麼我們只能進行經驗性抗感染治療。

2. 經驗性治療

可根據快、慢生長分類進行經驗性抗感染治療。慢生長非結核分枝桿菌，國內較常見的是鳥分枝桿菌可按照鳥分枝桿菌治療方案進行經驗性治療。而對於快生長非結核分枝桿菌，在尚未獲得菌種鑑定時，按照膿腫分枝桿菌治療方案進行治療。

細菌感染的患者除治療以外，我們還要防止細菌傳播造成大規模的感染。對於肺結核可通過飛沫傳播，懷疑肺結核的患者均應進行飛沫接觸隔離。而非結核分枝桿菌是否同理呢？越來越多研究證明，環境中的非結核分枝桿菌是患者感染的重要來源，而目前尚缺乏NTM在人與人之間傳播的證據，所以對於感染者可不需進行隔離。

參考文獻：

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