本文來源：

陳偉，李子建．應用生活方式干預戰勝肥胖症[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2019，11（12）：1-5．

作者簡介

職稱：主任醫師、教授

職務：中國醫學科學院北京協和醫院臨床營養科副主任

中國醫學科學院北京協和醫院臨床營養科副主任，博士，主任醫師、教授、博士生導師。任中國營養學會臨床營養分會主任委員，中國醫師協會營養醫師專業委員會副主任委員，中國醫療保健國際交流促進會營養與代謝管理分會主任委員，中華醫學會腸外腸內營養學分會委員、老年學組副組長。北京糖尿病防治協會理事長。參加國家多項課題研究工作，獲得省級科技獎3項。致力於各種類型營養不良的防治工作。在國內率先開發營養診斷體系、牽頭開展家庭腸外腸內營養支持的教育和培訓工作。發表學術論文71篇，作為第一作者和通訊作者被SCI收錄21篇，撰寫科普書籍17部。編寫多部行業內基於循證醫學的臨床指南和專家共識，掌握國際前沿技術。

超重和肥胖已成為威脅全球人類健康的公共衛生問題，其患病率在全球範圍內持續增長。2016年發表在《柳葉刀》雜誌上的NCD-RisC調查報告[1]顯示，全球肥胖人數從1970年的1.05億激增至2014年的6.41億，其中我國肥胖人口數量居全球第一，男性4320萬，女性4640萬。與此同時，超重/肥胖帶來的社會問題同樣不容小覷，2017年《新英格蘭醫學雜誌》發表的一項研究分析了全球疾病負擔（global burden of disease，GBD），數據顯示，近25年來的高體質指數（body mass index，BMI）與全球400萬人口死亡有關，占全因死亡數的7.1%，導致1.2億的傷殘調整壽命年（disability adjusted of life years，DALYs）[2]。2003年全國調查發現，我國成人可歸因於超重和肥胖所帶來的高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中造成的直接經濟負擔高達211億元，預計當超重與肥胖比值為1.1∶1時，該值將達到369.9億元，較2003年上升75.2%[3]。因此，肥胖問題已成為我國經濟發展和公共衛生系統的「一枚定時炸彈」，預防和治療國民的超重和肥胖刻不容緩。

在2003年發布的《中國成人超重和肥胖症預防控制指南》中[4]，肥胖已被列為一種疾病，肥胖症被定義為一種由多因素引起的慢性代謝性疾病，以體內脂肪細胞體積和數目增加、體脂百分比異常升高，並以某些局部過多沉積脂肪為特點，是包括2型糖尿病、心腦血管疾病和多種惡性腫瘤在內的多種慢性病的主要危險因素[5]。減重治療包括生活方式（膳食和體育運動）調整、內科藥物和外科手術治療等多種手段。科學合理的營養治療聯合運動干預仍是目前最有效、最安全的基礎治療措施。通常認為肥胖患者減輕原有體重的5%～10%即可改善整體代謝[5]。

減重不僅在於控制體重和/或BMI本身，主流觀點認為更應被納入評價體系的指標是腰圍（或腰臀比，尤其是女性）的下降和身體成分的改善，理想狀況是在保持或增加去脂體重的同時降低脂肪百分比[6]。恰當的體重管理目標強調長期減重，以促進健康，其中包括加強和維持體重的減輕並防止復胖。人體存在多種機制調控能量平衡以維持自身體重相對穩定，通常減重計劃結束後1年，大部分人會恢復已減掉體重（復重）的30%～35%[7]。因此，所有肥胖者均應認識到肥胖是一種慢性病且需要終生維持體重管理。

改變環境和生活方式是預防超重/肥胖的關鍵，也是所有肥胖症患者的基礎治療。最新研究針對75例超重/肥胖成人進行為期12個月的基於習慣建立或改變的減重干預，結果發現，不論是形成新的習慣，還是打破舊的習慣，相比於對照組，干預組成人的體重均顯著減輕，且在12個月的隨訪中均可維持減重效果[8]。生活方式干預包括合理膳食、加強體力活動和鍛鍊、矯正引起過度進食或活動不足的行為和習慣等。

1　飲食計劃

合理的減重飲食計劃應在膳食營養素平衡的基礎上減少每日攝入的總熱量（減少500～750 kcal/d）；既要滿足人體對營養素的需要，又要使熱量的攝入低於機體的能量消耗，使身體中的一部分脂肪氧化以供機體能量消耗所需。推薦在營養師指導下，制訂基於個人代謝特點和文化偏好的個體化飲食方案。Hjorth等[9]在最新研究中對比低碳水化合物和低脂飲食兩種模式對肥胖者的減重效果，結果發現在空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）正常組，無論空腹胰島素（fasting insulin，FI）水平高低，上述兩種飲食模式的減重效果比較差異均無統計學意義；但在糖尿病前期組中，對於高FI者，低脂飲食較低碳水化合物飲食多減掉7.2 kg的體重；而對於低FI者，低碳水化合物飲食較低脂飲食多減掉6.2 kg的體重。該研究認為FPG和FI是不同飲食模式對減重反應的強預測因子，是為實現通過飲食干預進行個性化減重管理提供重要參考的指標。未來可能需要更多的研究來探索和驗證能夠用於指導選擇減重方案的指標，以更好地實現個性化體重管理。

當前流行的多種膳食模式包括限制能量平衡膳食（calorie restrict diet，CRD）、極低能量膳食、地中海飲食、終止高血壓膳食（dietary approaches to stop hypertension，DASH）、高蛋白膳食（high prot­ein diet，HPD）、間歇性禁食（intermittent fast­ing，IF）（包括輕斷食模式）等，本文就CRD、HPD和IF三種最常用模式進行論述。

1.1　限制能量平衡膳食　

CRD模式構成的基本原則為低能量、低脂肪、優質蛋白質和複雜碳水化合物，同時保證新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重。推薦蛋白質、碳水化合物和脂肪提供的能量比分別占總能量的15%～25%、20%～30%、55%左右。目前主要有3種類型[10]：在目標攝入量的基礎上按一定比例遞減（減少30%～50%）；在目標攝入量的基礎上每日減少約500 kcal；每日供能1000～1500 kcal。研究證實，在CRD中適量提高蛋白質供給比例[1.2 g/（kg·d）]，有助於在減重過程中維持機體氮平衡、減少骨鹽流失，並提高血清胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）水平，改善整體代謝[11,12]。

針對限制能量模式的研究，近年主要集中於持續性能量限制（continuous energy restriction，CER）和間歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）的效果對比。2019年發表在Int J Obes雜誌上的研究將332例超重/肥胖成年人隨機分為CER組、隔周IER組和每周2 d IER組，干預12個月後發現，各組間的平均減重量、平均體脂減少量比較差異均無統計學意義（CER組－6.6 kg，隔周IER組－5.1 kg，每周2 d IER組－5.0 kg），組間脫落率、代謝指標的改善率比較差異均無統計學意義[13]。但同期發表的一篇納入9項隨機對照研究（共包括782例受試者）的薈萃分析表明，相比於CER組，IER組超重或肥胖成人的瘦體重（去脂體重）顯著降低，而其他如體重、腰圍、臀圍等因素組間對比差異均無統計學意義[14]。近年研究發現，與全食物CRD相比，營養代餐模式能達到更好的減重和營養均衡效果。Ard等[15]在BMI為30～55 kg/m2人群中比較全食物CRD和營養代餐兩種模式的差異，代餐組人群在26周和52周時的體重減輕、腰圍減少和總脂肪減少均顯著大於全食物組，而兩組的脫落率和不良事件發生率比較差異均無統計學意義。

1.2　高蛋白膳食　

HPD模式中，蛋白質的供能量一般占總能量的20%以上，或每日蛋白質攝入量高於1.5 g/kg[10]。在攝入同等熱量時，HPD較低碳水化合物、高脂飲食模式更能增加機體飽腹感，抑制食慾[16]，同時提高機體胰島素敏感性，減輕炎性反應[17]。Clifton等[18]研究發現，短期（12周）的HPD干預（占總熱量30%）後，體重和總體脂肪的減輕與標準蛋白組相比差異無統計學意義，但血清甘油三酯和總膽固醇水平的下降程度均顯著大於標準蛋白組，且HPD組高甘油三酯水平受試者的體重、總脂肪和腹部脂肪的減少均更顯著。該研究揭示了HPD在有效管理超重和肥胖人群的體重和身體成分以及降低心血管疾病風險方面的應用價值。

1.3　間歇性禁食　

IF即周期性的自發的節制飲食，通常在某一時間段內有16～48 h不攝入或攝入很少的能量，其他時間正常進食，反覆持續數周至數月。從古老的「辟穀」到穆斯林的齋月，均是不同形式的IF。迄今為止，關於IF對機體影響的研究多集中於動物模型、宗教性禁食的觀察性研究或小樣本的試驗性研究[18]。動物實驗表明，IF通過增強線粒體功能活化和細胞抗應激能力、DNA修復和細胞自噬作用等多種途徑，減輕機體胰島素抵抗，降低心血管疾病發生風險，改善神經系統疾病、心血管疾病和糖尿病實驗動物模型的功能預後[19]。2017年發表在Cell Metabolism雜誌的一項研究發現，對小鼠進行15個周期（30 d）的隔日禁食干預，刺激了小鼠白色脂肪組織棕色化，並顯著改善其肥胖、胰島素抵抗和肝性脂肪變性；同時使小鼠腸道菌群組成發生變化，發酵代謝產物乙酸和乳酸增加，棕色脂肪細胞中單羧酸轉運蛋白-1的表達增強[20]。但同期發表的述評認為禁食實驗後恢復正常飲食15 d，小鼠體重反彈且機體代謝恢復至初始狀態，提示該方法可能很難產生持續性的減重效果[21]。

基於IF，衍生出「隔天斷食」「時間限制性進食」等多種形式，其中廣為接受的是由英國醫學博士Michael Mosley提出的「5＋2斷食」模式，又稱「輕斷食」，即1周內5 d正常進食，其他2 d（非連續）則攝取平常能量的1/4（女性約500 kcal/d，男性約600 kcal/d）的飲食模式[22]。Harvie等[23]針對115例女性超重/肥胖者進行為期3個月的斷食干預，結果發現，相比於傳統能量限制組，斷食組女性體脂肪下降平均多1.7 kg，且胰島素抵抗顯著改善。2015年Patterson等[24]就斷食對機體代謝的影響進行綜述，共納入13項干預試驗，其中11項（84.6%）研究報道了顯著的體重減輕，3項研究報道隔日斷食組受試者的FPG和FI水平降低程度均大於單純ER組，但尚無研究能證實隔日斷食方案較標準CER方案具有更好的減肥效果。2017年發表於JAMA Intern Med的一項隨機臨床研究探討隔日禁食對代謝健康肥胖成人體重降低、體重維持、心臟保護的影響，結果發現，相比於對照組，隔日禁食組和CER組成人體重均顯著降低，但兩組間比較差異無統計學意義；與CER組相比，隔日禁食組成人的血壓、心率和甘油三酯、FPG/FI、胰島素抵抗、C反應蛋白、同型半胱氨酸水平、個體依從性、體重維持、心臟保護的差異均無統計學意義；相反，隔日禁食組退出率最高[25]。

2　體力活動

運動對減肥的影響取決於運動的方式、強度、時間、頻率和總量。2013年美國關於成年人肥胖管理指南推薦，應將有氧運動訓練作為生活方式干預的一部分，將運動量和運動強度逐步遞增，最終的目標要求是中等強度運動、總運動時間為300 min/周（最少150 min）、每周3～5次訓練，其中包括有氧運動和每周2～3次的抗阻訓練[25]。

3　行為干預

行為干預包括：體重的自我監督，食物攝入和體育運動，明確且合理的目標設定，關於肥胖、營養和體育運動的教育，面對面會議和小組會議，刺激控制法，解決問題的系統化處理方法，調整認識法（如認知行為治療），動機性訪談，減輕壓力，行為約束，心理諮詢，社會支持機構的動員等方法。所有超重/肥胖人群的生活方式治療均應包含加強對低熱卡飲食計劃和增加體育運動處方的依從性的行為干預，這可以通過包括營養學家、護士、教育學家、體育運動訓練員或教練、臨床心理學家在內的多學科團隊有效落實[6]。

肥胖症必須防治，且應堅持預防為主，從兒童、青少年開始，從預防超重入手，並須終生堅持[4]。在控制總能量攝入的條件下，各種旨在減重的干預性膳食模式均可能有效，目前證據尚不支持哪一種膳食模式對於代謝綜合徵的改善特別有效。