大家好，我是麥憬霆，一名心內科醫生。
今天， 我要跟大家分享心衰搶救方面的小經驗。有同學會說「治療心衰誰不會，強心利尿擴血管啊」。
是的，心衰搶救大家都知道的三步曲，「強心、利尿、擴血管」。
（1）強心：常用 NS20 mL+ 西地蘭 0.2-0.4 mg iv（緩慢推注 10 min 以上）。使用之前注意血鉀水平。
（2）利尿：常用 NS10 mL+ 速尿 20-40 mg iv。如血壓不低，建議速尿使用較高劑量，如 40 mg，除利尿外還發揮擴血管作用（15 min 內起效）。
查看患者肌酐水平評估腎功能，腎功能不全的患者利尿效果可能大打折扣。可於使用利尿劑後 30~60 min 觀察尿量，如尿量沒有明顯增加，可再追加速尿，或者改用托拉塞米 20~40 mg iv。
（3）擴血管：NS50 mL+ 硝普鈉 50 mg 或 NS40 mL+ 硝酸甘油 50 mg 靜脈泵入。一般硝普鈉降壓效果會更強。目標為血壓下降 30%，或者 SBP 控制於 100~110 mmHg。
（4）其他：如煩躁明顯，可給予嗎啡 3~5 mg。注意高齡或 COPD 的患者減量，避免呼吸抑制。必要時插尿管，監測尿量。
知「招」更要懂「招」
同樣的招數，為什麼有的患者見效快，有的卻......
如何和當班護士配合，以最高的效率打好「三步曲」這套組合拳，是有講究的。
首先，護士上監護，給予吸氧。值班醫生進行鑑別診斷，判斷病情，並快速翻查病人的三個數據，心臟射血分數（EF 值）、血鉀、血肌酐。通知家屬到場，簡單告病重。
第二，「強心、利尿、擴血管」的順序應該是「利尿、擴血管、強心」。
因為，速尿推注不限速，可以快速推注完，起效最快。目的是除了排尿之外，還有擴血管的作用，15～30 分鐘擴血管的作用就顯示出來了。
降壓對心衰控制常起關鍵作用，尤其是血壓明顯升高的患者。而西地蘭必須緩慢推注，則放到最後一步。
這樣，整個藥物的使用效率就會提高很多。
第三，判斷患者應急狀態，必要時予嗎啡，插尿管。
第四，打完「組合拳」之後，護士給病人抽血化驗，包括電解質、肌酐、心肌標記物、NT-proBNP、血常規等。醫生完善心電圖，並必要時聯繫床邊胸片，再次與患者家屬溝通病情。
第五，治療的過程中，觀察患者症狀，血壓，心率，尿量（必要時插尿管），調整藥物。
心衰處理的原則大家都知道，但有時不免亂了陣腳。有的醫生利尿不推，先慢慢推 10~15 min 西地蘭；有的護士放著藥物不用，先抽血。
本末倒置，招數雖相同，效果肯定大不相同。