權衡治療方式的利弊是臨床中永恆的話題，尤其是在如今這個精準醫療和個性化治療方興未艾的時代。
近10年來，隨著對疾病認識的加深，對於一些惡性程度較低的甲狀腺癌，如分化型甲狀腺癌（DTC），其治療理念已由從前的激進轉向溫和，這不僅包括外科手術切除範圍的減小，還包括放射性碘治療（RAI）適應人群的變化[1]。
目前，對 單灶性微小癌（直徑≤10 mm）的 分化型甲狀腺癌患者，無需使用放射性碘治療已達成共識 [2]。而對於其他低風險的 分化型甲狀腺癌患者，已有最新臨床研究顯示， 未接受RAI的患者長期預後不差於接受RAI的患者 [3]。對於這些患者，RAI不僅不能改善預後，反而有可能帶來額外的患白血病等血液系統腫瘤的風險[4]。 但RAI對實體第二原發惡性腫瘤（SPM）的風險的影響仍無定論[5]。
近期，來自 美國國家癌症研究所的Cari M. Kitahara教授團隊，通過使用SEER資料庫評估了 45歲前接受RAI治療的 分化型甲狀腺癌患者患實體SPM的風險 。
研究結果顯示， RAI治療與 實體SPM風險增加23%相關，且年齡越小，在今後患實體SPM的風險越大 ，相關研究成果發表於《臨床腫瘤學雜誌》（JCO）[6]。
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自20世紀40年代以來，因有較高的組織特異性，RAI成為甲狀腺癌的主要治療手段之一，改善了甲狀腺癌患者的預後[7]。
相比於傳統的放療，患者對RAI的耐受性較好，但長期來看仍有不少患者飽受唾液腺功能障礙、結膜炎，以及不孕不育等併發症的困擾[8]，而放射暴露後繼發惡性腫瘤的風險尤其令人擔憂，特別是對於年輕的患者。因此， 探究RAI對於年輕 分化型甲狀腺癌人群繼發惡性腫瘤的風險，將有助於RAI治療利弊的權衡 。
Cari M. Kitahara教授團隊納入了SEER資料庫中，美國1975至2017年在45歲之前被診斷為 分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌或濾泡癌）的患者，並排除了診斷時有遠處轉移的病例，對患者在 分化型甲狀腺癌診斷5年後實體SPM的發生風險進行評估。
研究總共納入了36311名非轉移性 分化型甲狀腺癌的年輕患者，其中 81%為女性，45%接受RAI治療。RAI在男性患者中的使用率（50%）高於女性患者（44%）， 超過半數（55%）的15歲以下患者接受了RAI治療。
總體而言，RAI的使用率在1975-2009年間從9%增長到55%，隨後逐漸下降，在2017年下降到39%。腫瘤＜1cm的患者和≥1cm的患者，RAI的使用率顯示出了相同的變化趨勢。
1975-2017年間分化型甲狀腺癌患者RAI使用率的變化
研究人員主要分析了確診 分化型甲狀腺癌5年後患者（27050人具有可分析數據）實體SPM的風險。結果發現，在隨訪期內（中位隨訪時間15.6年），1524人在罹患實SPM，且 RAI治療與實體SPM風險增加相關（RR=1.23，95%CI：1.11-1.37）。
在 分化型甲狀腺癌診斷後20年 ， 接受RAI治療的患者和未接受RAI治療的患者，實體SPM的累積發生率分別為5.6%（95%CI，5.0-6.0）和5.0%（95%CI：4.6-5.4）。隨著隨訪時間的增加，這一差異也隨之增加， 分化型甲狀腺癌診斷後 30年時，接受RAI治療的患者和未接受RAI治療的患者實體 SPM的累積發生率分別為12.5%（95%CI，11.3~13.8）和10.2%（95%CI，9.5~11.0） 。
在高輻射暴露的器官（≥0.5 Gy）中，唾液腺癌（RR=2.15，95%CI：0.91-5.08）、胃癌（RR=1.61，95%CI：0.70-3.69）和腎癌（RR=1.34，95%CI：1.14-2.09）的RAI治療相關 SPM風險較高。
對於相對低輻射暴露的器官（<0.5 Gy），子宮相關癌症（RR=1.55，95%CI：0.99-1.40）、乳腺癌（RR=1.18，95%CI：0.99-1.40）和肺癌（RR=1.42，95%CI：1.03-2.32）的風險較高。除膀胱癌、宮頸癌和肝癌外，其他大多數實體 SPM的RR均高於1。
RAI治療與實體SPM風險關係
與與年長患者相比， 年輕患者患實體 SPM的RR更高 （P=0.07）。 25歲之前患者的RR為1.60（95%CI，1.07-2.40），而35-45歲患者的RR為1.16（95%CI，1.02-1.33）。隨著確診 分化型甲狀腺癌後隨訪時間的延長，患實體 SPM的RR隨之增加（P=0.07）。
分化型甲狀腺癌患者患實體SPM風險分層分析
Cari M. Kitahara教授團隊還分析了RAI治療對 分化型甲狀腺癌患者血液系統腫瘤風險的影響。在診斷為 分化型甲狀腺癌兩年後，146人在隨訪期間（中位隨訪時間13年）被診斷為血液系統 SPM。
RAI治療增加了患白血病的風險（RR=1.92，95%CI：1.04~3.56），特別是 非淋巴細胞白血病的風險（RR =2.17，95%CI：1.03~4.55）。霍奇金或非霍奇金淋巴瘤的風險沒有因RAI治療而增加。
RAI治療與血液系統SPM風險關係
儘管該項研究有一定局限性，如未考慮RAI治療與吸煙和肥胖等癌症危險因素之間的相互作用，以及未納入45歲以上 分化型甲狀腺癌患者，但仍表明了RAI治療將帶來更高的實體 SPM相關風險，特別是在<25歲的 分化型甲狀腺癌患者中風險很高。
聯想到先前《新英格蘭醫學雜誌》關於 RAI治療並未能改善低風險的 分化型甲狀腺癌患者預後的結果 ，再加上RAI會增加患者得 SPM的風險，我想答案已呼之欲出，RAI治療將漸漸不再作為低風險 分化型甲狀腺癌患者的主要治療手段，RAI治療的適應徵將進一步被嚴格把控。
參考文獻
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