導 讀
近日，美國心臟協會/美國卒中協會(AHA/ASA)發布了2019年急性缺血性卒中早期管理指南。這份指南較之前的版本，無論在靜脈溶栓還是機械取栓上，以及其他的早期管理，都有所不同。
為此，首都醫科大學世紀壇醫院的神經內科卒中團隊組織翻譯了更新版，包括了所有的最新推薦（New recommendation），和部分的更新內容（Recommendationrevised），我們來看看有什麼不同呢。如要獲取英文原版，點擊左下角「閱讀原文」。
孔征東1，趙星輝1，席春江1，張彤1，黃棟1，戴威1，梁新明2
1.首都醫科大學世紀壇醫院，2.河南省南陽市中心醫院
通訊作者：賀茂林（首都醫科大學世紀壇醫院）
美國2019 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南更新版
01 頭頸影像
對可能需要靜脈溶栓或取栓術或兩者兼有的患者，儘快進行腦成像研究。
磁共振成像（MRI）對rtpa靜脈溶栓前排除腦出血，是有效的。
對某些病人，建議採用CTA+CTP，或MRA+DWI伴或不伴MR灌注。
在rtpa靜脈溶栓之前，無需MR排除腦微出血。
因rtpa靜脈溶栓是時間依賴性的，應儘快開始。附加的多模式神經成像如CT和MRI灌注成像不應延誤rtpa治療。
醒後卒中（最後正常時間>4.5小時），且來院時間小於4.5小時，MR提示DWI陽性但Flair陰性的患者，rtpa靜脈溶栓可以獲益。
懷疑有顱內大動脈閉塞，符合取栓標準，且無腎病史的患者，可以繼續行CTA檢查，而無需等血清肌酐值的結果。
對於有可能取栓的病人，顱外頸動脈和椎動脈，以及顱內循環的影像學，可以為取栓術提供有用的信息。
距發病6-24小時，經CTP評估，或DWI加或不加MRI perfusion評估，符合DAWN和DIFFUSE 3標準的患者，可以取栓。
距發病6小時內，ASPECTS評分大於6分的患者，推薦基於CT和CTA，或MRI和MRA的評估，這兩種方案優於再額外加灌注成像。
建議對AIS患者進行心電圖，肌鈣蛋白評估，但不應延遲rtpa溶栓的啟動。
沒有心臟，肺，肺血管等疾病證據的話，無需胸片檢查。如果確實需要，不應延遲rtpa溶栓的啟動。
02 一般支持和緊急治療
應糾正低血壓和低血容量以維持全身性器官功能所必需的灌注壓。
rtpa靜脈溶栓（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，1小時輸完，且10%靜推）對卒中患者是有獲益的。MR提示DWI陽性的組織小於1/3 MCA供血區，且Flair不顯影的患者，rtpa靜脈溶栓也是獲益的。
對於有輕度致殘風險的症狀的患者，在距最後正常時間或症狀發作3-4.5小時內，rtpa溶栓是合理的。（B級證據，非RCT數據）
對於有輕度非致殘風險的症狀的患者（NIHSS評分0-5），在距離最後一次正常或症狀發作3小時內，不推薦rtpa溶栓。（B級證據，RCT數據）
對於有輕度非致殘風險的症狀的患者（NIHSS評分0-5），在距離最後一次正常或症狀發作3-4.5小時內，不推薦rtpa溶栓。（C級證據，有限數據）
鐮狀細胞病的成人患者，rtpa靜脈溶栓是有益的。
對於有高密度MCA徵象的患者，rtpa溶栓是有益的。
如果之前的MRI提示顱內微出血為1-10個，rtpa靜脈溶栓是合理的。
如果之前的MRI提示顱內微出血（>10個），那麼rtpa溶栓可能導致症狀性顱內出血風險的增加，治療的益處尚不確定。如果有潛在的巨大收益，治療可能是合理的。
靜脈糖蛋白IIb / IIIa抑制劑tirofban和eptifbatide與rtpa靜脈共同給藥的療效尚不明確。
靜脈注射阿司匹林不應在rtpa靜脈溶栓90分鐘內進行。
rtpa靜脈溶栓（有或無機械取栓術）後的最初24小時內，抗血栓治療（靜脈注射阿司匹林除外）的風險尚不確定。如果在無rtpa溶栓的情況下，抗栓治療可帶來明顯的益處，或停止抗栓會引起重大風險，此時可以考慮抗栓治療。
對於沒有靜脈溶栓禁忌症且符合機械取栓術的患者，選擇奈替普酶（單次靜脈推注0.25 mg / kg，最大25 mg）優於rtpa靜脈溶栓。
替奈普酶以0.4 mg / kg的單次靜脈推注方式尚未被證明優於或劣於rtpa，但在神經功能不佳且無嚴重顱內閉塞的患者中，可以認為是rtpa的替代品。
不建議使用超聲溶栓（sonothrombolysis）輔助靜脈溶栓治療。
在考慮進行機械取栓術的患者中，rtpa靜脈溶栓後不應繼續觀察以評估臨床反應。
03 機械取栓
如果患者符合以下所有條件，則應使用取栓支架進行機械取栓術：（1）發病前mRS評分為0~1；（2）頸內動脈或大腦中動脈M1段的閉塞；（3）年齡≥18歲；（4）NIHSS評分≥6；（5）ASPECTS≥6；（6）症狀發作6小時內即可開始治療（腹股溝穿刺）。
對於滿足上述所有條件的患者，直接抽吸式血栓切除術作為首發操作，不劣於支架取栓。
在距最後正常時間6～24h，前循環中有大血管閉塞，且符合其他DAWN或DEFUSE 3標準的AIS患者，建議進行機械取栓術。
在6-24小時內機械取栓窗口內，評價和治療應儘可能快地進行，以確保獲得最大比例的患者能進入治療。
靜脈注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的安全性和有效性在AIS治療中還不確定。
對於接受機械取栓術的患者，在手術過程中和手術後24小時內將血壓維持在≤180/ 105 mm Hg是合理的。
在血管成功再通的機械取栓術的患者中，將血壓維持在<180/105 mm Hg的水平可能是合理的。
04 抗栓和抗凝治療，以及其他
對於未接受rtpa溶栓的輕度非心臟栓塞性缺血性卒中（NIHSS≤3）的患者，在症狀發作後24小時內開始雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）治療，並持續21天可有效減少復發性缺血性卒中症狀發作後長達90天。
若無阿司匹林禁忌，不建議用替格瑞洛治療輕度AIS的患者。
對於非閉塞性的，顱外血管內栓塞的AIS患者，短期抗凝治療的安全性和有效性尚不明確。
口服Xa因子抑制劑在AIS治療中的安全性和有效性尚不明確。
阿加曲班，達比加群或其他凝血酶抑制劑在治療AIS中的效用尚不清楚。
不建議將高劑量白蛋白用於AIS患者的治療。
用機械的方式增加腦血流量的設備，在AIS治療中是沒用的。
05 AIS的院內管理：一般支持治療
腦卒中住院後早期頭部去枕平位的益處尚不確定。
應糾正低血壓和血容量不足，以維持器官功能所需的全身灌注水平。
對於AIS患者出現以下合併症時（伴隨急性冠脈事件，急性心力衰竭，主動脈夾層，溶栓後出現症狀性腦出血或先兆子癇/子癇），應儘早治療高血壓。
BP≥220/ 120mmHg，且沒有rtpa溶栓和機械取栓，亦沒有需要緊急降壓治療的合併症的AIS患者。48至72小時內啟動降壓治療的益處不確定。在AIS發作後的最初24小時內將BP降低15％是合理的。
BP < 220/ 120mmHg，且沒有rtpa溶栓和機械取栓，亦沒有需要緊急降壓治療的合併症的AIS患者，在AIS後48至72小時內開始或重新開始治療高血壓，並沒有降低防止死亡或致殘。
對於AIS患者，誘導性低體溫的效果尚不確定。
在AIS患者開始進食，飲水或接受口服藥物之前，進行吞咽困難篩查可以有效地識別出有誤吸風險的患者。
實施口腔護理等措施以減少AIS後肺炎的風險，可能是合理的。
AIS後應在入院後7天內開始進行腸內飲食。
對於吞咽困難的患者，合理的做法是，在AIS的早期階段（從第7天開始）開始使用鼻胃管進行喂養，對於長期（> 2-3周）持續不能安全吞咽的患者，考慮經皮胃造口管置入。
AIS患者皮下注射預防劑量的肝素（普通肝素或低分子肝素）的益處尚不明確。（A級證據）
當使用預防性抗凝劑時，低分子肝素是否優於普通肝素，尚不確定。（B級證據，RCT數據）
指引AIS患者和家屬得到適當的姑息治療資源。
大面積腦梗塞和小腦梗塞的患者發生腦腫脹和腦疝的風險很高。應與患者（如果可能）以及家人儘快討論護理方案和可能的結局。醫護人員應在共同決策中偏向以患者為中心。
對於嚴重的急性神經功能下降的患者（在腦腫脹到下一步干預的窗口期），臨時適度的過度換氣（Pco2目標，30–34 mm Hg）是一種合理的方法。
06 院內卒中的預防
卒中預防的腦影像：本章節有11條關於影像的新推薦（New recommendation），遺憾的是，基本沒有對臨床有指導意義的建議，故沒有翻譯。有興趣的可以去查看原文。
不建議對近期缺血性卒中患者進行阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）常規檢查。
對於非心臟栓塞性AIS的患者，尚不能確定增加阿司匹林的劑量或改用其他抗血小板藥能否帶來益處。
對於在接受抗血小板治療，且有非心臟栓塞性AIS的患者，不建議改用華法林進行二級卒中預防。
對於非心臟栓塞性缺血性中風的患者，採用三聯抗血小板療法（阿司匹林+氯吡格雷+雙嘧達莫）預防卒中是有害的，不宜使用。
對於大多數發生房顫的AIS患者，在出現神經系統症狀後4到14天之間開始口服抗凝治療是合理的。
對於AIS合併顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者，採用抗血小板或抗凝治療3到6個月是合理的。顱外支架的價值尚不明確。
對輕度，非致殘性卒中（mRS評分為0–2）的患者進行血運重建作為二級預防，則合理的做法是在事件的48小時至7天之間進行。若無禁忌症，不應延遲。
對於需要他汀類藥物治療的AIS患者，在醫院內開始使用是合理的。
對於神經功能穩定的BP> 140/90 mm Hg的患者，在住院期間開始或重新開始降壓治療是安全的。
對於有AIS的吸煙者，應在院內接受高強度的戒煙干預，建議使用尼古丁替代療法，可以使用伐尼克蘭以促進戒煙。
07 還有院前急救，患者宣教，遠程醫療，資料庫的建立等內容，詳見原文。