本期慢性完全閉塞（CTO）相關研究將向大家介紹四項臨床研究，包括CTO-PCI圍術期心肌損傷的定義與遠期預後的關係；

作者：鄭博 劉嘉慧 駱星諭

單位：北京大學第一醫院

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

01 CTO-PCI後圍手術期心肌損傷的當代定義

文獻來源：A Contemporary Definition of Periprocedural Myocardial Injury AfterPercutaneous Coronary Intervention of Chronic Total Occlusions. JACC CardiovascInterv. 2019 Oct 14;12(19):1915-1923.doi: 10.1016/j.jcin.2019.06.053.

冠狀動脈CTO病變的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是技術上最具挑戰性的介入治療。與非CTO-PCI相比，CTO-PCI的複雜性大大增加了併發症的風險。有證據表明，生物標誌物的界值可以幫助識別臨床事件風險升高的患者。為了定義與手術相關的心肌損傷導致死亡的閾值，本研究評估了CTO患者PCI後肌鈣蛋白T升高對預後的影響及患者的死亡率。

本研究共連續入選了3712名至少有1個CTO病變行PCI的患者，並在術後6h、8h和24 h進行肌鈣蛋白T測量。研究的主要終點為全因死亡。

樣條曲線分析顯示，肌鈣蛋白增加超過18倍參考上限值與死亡風險顯著相關。Cox回歸分析顯示，與手術後肌鈣蛋白增加<參考上限值18倍的患者相比，增加≥18倍患者未調整的風險比為2.32（95％CI：1.83～2.93; p <0.001）。經過基於引導程序或臨床混雜因素的調整後，結果幾乎保持不變。

這項大規模結局研究首次證明了CTO患者PCI術後肌鈣蛋白T升高的預後價值。定義了CTO患者與手術相關的心肌損傷的閾值，以將其與沒有CTO的患者區分開來，或有助於指導這一高危患者群體的術後臨床治療。

點評

既往研究顯示，圍術期的心肌損傷與遠期預後密切相關。最新心肌梗死全球定義也提出PCI術後肌鈣蛋白升高超過5倍正常上限結合臨床或影像改變應考慮圍術期心肌梗死。然而，對於CTO病變具體的界值仍缺乏研究。本研究發現與既往研究一致，複雜的臨床背景（高齡、糖尿病、既往心梗、心功能不全等）以及複雜的病變特徵（多支病變、左主幹病變、既往CABG等）和介入操作（逆向技術、長支架置入、手術失敗等）與CTO-PCI術後心肌梗死明確相關，分支閉塞以及微循環的栓塞可能是其主要原因，而超過18倍正常上限患者的死亡風險明顯增加，這也為我們判斷預後以及指導更加強化的治療提供依據。

02 CTO常規血管入路與完全腕部入路PCI比較的多中心註冊研究

文獻來源：Conventional vascular access site approach versus fully trans-wrist approachfor chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: a multicenterregistry. Catheter Cardiovasc Interv. 2019 Oct 9. doi:10.1002/ccd.28513.

在CTO-PCI中，經股動脈途徑（TFA）通常是首選的血管通路，但與之相關的併發症風險不容忽視。本研究旨在對比CTO-PCI患者在應用完全經腕部入路（TWA）和TFA傳統入路時，血管併發症和嚴重出血的發生率。

本研究為回顧性註冊研究，納入了2011.7-2018.10在5家醫療中心接受CTO-PCI的所有患者。患者被分為兩組：常規組（接受至少一側TFA治療）和完全接受TWA組（僅接受一側或兩側的TWA治療）。主要安全終點是血管併發症和大出血的復合終點。主要有效性終點是手術成功。

研究共納入了1900名患者（常規組1496名和完全TWA組404名）。常規組患者的病變複雜性更高（J-CTO評分為2.1±1.0 vs. 1.5±1.1，p<0.001）。兩組患者的手術成功率無顯著差異（85.7% vs. 83.0％，p=0.17）。主要安全終點在常規組中更為常見（10.3% vs. 4.5％，p<0.001），其主要由血管併發症引起（9.4% vs. 3.7％，p<0.001）。多變量分析顯示，在調整了年齡，性別，糖尿病，體質指數，慢性腎臟疾病，先前的冠狀動脈搭橋術和J-CTO評分之後，不使用完全TWA方法是研究終點的獨立預測指標。

研究表明，與常規方法相比，採用完全TWA方法進行CTO-PCI可能與血管併發症和嚴重出血的復合終點發生率降低相關。

點評

CTO-PCI在當代仍然充滿挑戰，因此充分的器械準備尤為重要，這也是很多複雜CTO介入治療選擇股動脈入路的原因，更大的指引導管和更強的支撐力可以幫助有效開通血管。然而隨著近年來器械的進步，諸如無鞘技術、薄鞘以及更小的器械直徑和特殊器械等，完全的橈動脈或者所謂腕部入路成為可能，並且似乎在手術成功率上與傳統入路不相上下。但在安全性方面，與既往多項研究一致，相比股動脈入路，橈動脈入路將顯著減少出血風險，這主要來源於局部出血風險的下降。在此項註冊研究中，TWA的患者約占1/5左右，在未來的臨床實踐中，在適合的患者中更多的選擇橈動脈或尺動脈入路或許可以在有效開通CTO的同時，減少併發症發生的風險。

03 應用多中心註冊數據比較ISR-CTO和de novo CTO病變的手術成功率和長期臨床預後

文獻來源：A comparison of procedural success rate and long-term clinical outcomesbetween in-stent restenosis chronic total occlusion and de novo chronic totalocclusion using multicenter registry data. 2019 Sep 24. doi.org/10.1007/s00392-019-01550-7.

在藥物洗脫支架（DES）時代，CTO-PCI後支架內再狹窄（ISR）的相關數據仍非常有限。此研究旨在比較ISR-CTO和de novo CTO的手術成功率和長期臨床結果。

研究納入了2008.01-2014.12期間來自韓國三個中心，因ISR-CTO（164名）和de novo CTO（1208名）行PCI治療的患者。在全部ISR-CTO患者中，DES ISR-CTO的比例是79.3%（130例）。主要結局是主要不良心血管事件（MACEs），包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶病變血運重建（TLR）。在傾向性評分匹配（1:3）後，與de novo CTO組比較， ISR-CTO組（156名）的手術成功率更高（84.6% vs. 76%，p=0.035），主要是由於PCI治療DES ISR-CTO的成功率高所致（88.6%），但在成功血運重建後5年間，其MACEs事件發生率同樣明顯升高（HR=2.06；95%CI：1.37-3.09；p < 0.001），這主要是因為其心梗發生率（HR=9.71；95%CI：2.06-45.81；p = 0.004）和TLR發生率更高（HR=3.04；95%CI：1.59-5.81；p = 0.001）。

研究顯示，ISR-CTO組的手術成功率比de novo CTO組更高，尤其是DES ISR-CTO組，但相比於de novo CTO組，儘管血運重建更易成功，但由於心肌梗死和TLR風險增加，ISR-CTO組的長期臨床結局（在MI和TLR方面）反而更差。

點評

ISR-CTO曾經是更加挑戰的臨床情況，尤其在BMS時代更加突出，相比de novo CTO病變，ISR-CTO的手術成功率更低；然而，隨著DES的廣泛使用以及介入器械的進步，在這項研究中，ISR-CTO的成功率明顯提高，優於原位CTO病變，而且DES-CTO同樣由於BMS-CTO病變；這可能與ISR-CTO病變的病理特徵發生變化有關，BMS-CTO病變更多的是纖維組織增生，使導絲較難在其中前進；而DES-CTO往往存在富含蛋白多糖、血栓等疏鬆組織，因此導絲更容易通過病變；而對於技術層面，由於既往支架的存在，介入治療過程中可以獲得路標，同時避免的夾層等併發症風險；然而，一旦當導絲進入到支架，再入以及其他器械通過的難度也會增加。

這項研究發現，儘管成功率較高，但對於ISR-CTO PCI的遠期預後仍不容樂觀；多層支架、長支架的置入明顯增加了膨脹不全、新生內膜增殖以及支架內血栓的風險，因此對於ISR-CTO病變應強烈推薦腔內影像指導的策略選擇，力爭在最大程度上改善患者預後。

04 冠狀動脈CTO再通成功後遠端參考節段晚期管腔擴大的新型預測因子

文獻來源：Novelpredictors of late lumen enlargement in distal reference segments aftersuccessful recanalization of coronary chronic total occlusion: Do we have theanswers?. Catheter Cardiovasc Interv. 2019 Oct1;94(4):553-554. doi:10.1002/ccd.28514.

儘管冠狀動脈CTO的成功再通可以誘發遠端節段隨後的血管正性重塑，但尚未完全闡明其預測因素。這項研究的目的是研究CTO成功再通後與管腔增大相關的程度和預測因素。

本研究共納入了134名接受血管內超聲（IVUS）指導的CTO-PCI及隨訪血管造影的患者。在基線和隨訪時定性和定量評估血管造影參數。研究中同樣對PCI期間的灰階IVUS圖像進行了相應分析。將PCI術後即刻血管造影上遠端參照處的管腔直徑（LD）與隨訪冠狀動脈造影時相應的LD進行比較。

研究顯示，在平均隨訪10.0±2.7個月時，遠端參照處的LD從基線到隨訪顯著增加15.9％（2.06±0.62 vs. 2.30±0.55 mm，p<0.001）。單因素分析表明，前降支（LAD），無中度或重度鈣化，IVUS上存在環中膜中高回聲帶，基線時最終冠狀動脈血流較差和遠端參照段直徑細小與晚期管腔增大有關。多因素回歸分析顯示，LAD，無中度或嚴重鈣化，以及遠端參照處的小LD是晚期管腔增大的獨立預測因子。

研究表明，CTO-PCI再通後遠端的節段會出現明顯的晚期管腔增大，在LAD遠端參照處直徑較小，並且沒有中度或重度鈣化的情況下更為顯著。

點評

既往研究證實，由於長期的廢用，CTO病變遠段血管出現「冬眠」從而引起管腔明顯萎縮，而這種負性重塑在結構改變的同時，還會引起血管內皮依賴或非依賴反應的變化，比如當我們成功開通CTO病變後，即刻冠脈注射硝酸甘油仍然無法使遠端血管顯著擴張，而隨著血流的恢復和剪切力的作用，這些血管舒縮功能將逐漸改善，從而引起管腔擴大。與既往研究一致的是，術後即刻遠端管腔直徑越小，隨訪時管腔獲得更加明顯。而LAD和無中度以上鈣化同樣可以預測遠期管腔擴大，這很可能與LAD本身血流和剪切力的作用更加明顯，以及鈣化明顯限制了管腔舒縮功能有關。這項研究提示我們，對於CTO段以遠的血管進行介入治療應非常謹慎，對於無明顯鈣化、遠端細小的LAD-CTO病變更是如此。同時對於支架直徑大小（很可能undersize導致獲得性貼壁不良）以及落腳點同樣需要慎重考量。